CAAMI (Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité) : audit

Date : 2026-03-29 Catégorie : Parastataux de la sécurité sociale Statut proposé : 🟠 Réformé : intégration dans l'Institut belge des soins comme noyau de l'exécution publique de l'assurance maladie obligatoire

Phase 1 : recherche approfondie

1A. De quoi s'agit-il exactement ?

La Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI), en néerlandais Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV), est une institution publique de sécurité sociale (IPSS/OISZ) qui propose la même assurance obligatoire soins de santé et indemnités que les mutualités privées, mais sous statut public.

Base juridique :

• Créée par l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs (article 6)
• Cadre légal actuel : loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (articles 2, i et 5)
• Administrée par un comité de gestion paritaire (représentants des employeurs et des travailleurs)
• Contrat d'administration triennal avec le ministre de tutelle

Niveau de pouvoir : fédéral

Personnel (2024) : 374 collaborateurs, dont 316 statutaires. Environ 60 collaborateurs aident les assurés en première ligne dans les bureaux régionaux.

Membres : au 31 décembre 2024, la CAAMI comptait 166.978 membres, soit 6,1 % de plus qu'un an plus tôt. En 2013, ils n'étaient encore que 86.812 : le nombre de membres a presque doublé en onze ans, et le seuil des 100.000 membres a été franchi en 2017. Près de 85 % des membres habitent en Belgique ; les 15 % restants habitent principalement dans l'UE (France : 10.153, Espagne : 1.047, Pays-Bas : 628). La CAAMI compte des membres de près de 150 nationalités différentes.

Bureaux : 14 bureaux (Arlon, Anvers, Mons, Bruges, Bruxelles, Charleroi, Eupen, Gand, Hasselt, Louvain, Louvain-la-Neuve, Liège, Malmedy et Namur), 6 antennes (Tournai, Courtrai, Maasmechelen, Mouscron, Ostende, Saint-Vith) et 3 permanences (Alost, Saint-Nicolas, Zottegem). Plus une administration centrale à Bruxelles.

Budget : comme les unions nationales, la CAAMI reçoit une rémunération pour frais d'administration à charge du budget de l'assurance maladie obligatoire : 38 millions d'euros dans le budget 2026 de l'INAMI, sur un total de 1,53 milliard d'euros pour tous les organismes assureurs (voir 1D).

Différence importante avec les mutualités privées :

• La CAAMI ne demande aucune cotisation de membre (les mutualités demandent environ 110 à 130 € par an, 2026)
• La CAAMI ne propose aucune assurance complémentaire, uniquement la couverture légale obligatoire
• La CAAMI est neutre sur le plan philosophique : pas de pilier, pas de base politique
• La CAAMI accueille tout le monde, quel que soit son profil médical, économique, culturel ou philosophique

Missions particulières :

• Depuis le 1er janvier 2018 : soutien social et soins médicaux pour les bénéficiaires actifs de la marine marchande belge
• Depuis le 1er mai 2017 : dossiers des victimes du terrorisme et des victimes de guerre sous le statut de Solidarité nationale

1B. Que fait-il en pratique ?

Missions principales :

1. Remboursement des frais de soins de santé (mêmes tarifs que dans les mutualités privées ; ils sont fixés par l'INAMI)
2. Indemnités en cas de perte de salaire due à la parentalité, à la maladie ou à l'invalidité
3. Traitement des dossiers via les services régionaux et les bureaux
4. Service social : en 2024, les assistants sociaux de la CAAMI ont eu 8.272 contacts avec des assurés, tenu 1.240 permanences, honoré 432 rendez-vous et effectué 1.140 visites à domicile

Public (2024) :

• Des citoyens qui ne veulent pas ou n'ont pas besoin d'une assurance complémentaire, et des personnes qui choisissent délibérément une institution purement publique, non pilarisée
• Des assurés résidant à l'étranger, comme les travailleurs frontaliers entrants et les pensionnés (15 % des membres), et des assurés d'un régime étranger résidant en Belgique
• Des groupes particuliers pour lesquels la CAAMI a une mission spécifique, comme 5.539 détenus assurés et 2.675 gens de mer
• Près de 38 % des membres ont droit à l'intervention majorée (ce qui indique une part plus élevée de profils vulnérables)

Chevauchement : La CAAMI fait exactement la même chose que les 5 unions nationales (mutualités chrétiennes, socialistes, indépendantes, neutres et libérales) et la Caisse des soins de santé de HR Rail en ce qui concerne l'assurance obligatoire. Le chevauchement est donc total dans la mission principale. La différence ne réside que dans les assurances complémentaires que les organismes privés proposent, eux.

Tutelle :

• Office de contrôle des mutualités (OCM/CDZ)
• INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité)
• Cour des comptes (audit externe)

1C. Comparaison internationale

Pays-Bas. Une seule assurance de base légale (depuis 2006) Avec la Zorgverzekeringswet (en vigueur depuis le 1er janvier 2006), l'assurance des caisses de maladie et la plupart des polices privées ont cédé la place à une seule assurance de base obligatoire, exécutée par des assureurs de soins privés. L'État fixe le paquet de base, sur avis du Zorginstituut Nederland (anciennement CVZ). Les assureurs doivent accepter tout le monde pour l'assurance de base et ne peuvent pas faire dépendre la prime de l'âge ou de l'état de santé, mais ils se font concurrence sur la prime et les conditions de la police. L'assurance complémentaire est libre. Le Zorginstituut est gestionnaire du paquet, pas un organisme assureur.

Allemagne. Krankenkassen L'Allemagne connaît, tout comme la Belgique, un système de plusieurs caisses maladie (Krankenkassen), mais celles-ci se font concurrence avec une cotisation complémentaire propre (Zusatzbeitrag). Par des fusions, leur nombre est passé de 1.221 (début 1993) à 93 (1er janvier 2026). Dépenses de santé : 12,3 % du PIB (2024 ; moyenne de l'OCDE 9,3 %).

Danemark. Payeur unique Le Danemark a supprimé les caisses de maladie en 1973. Depuis, les soins sont financés par l'impôt et tous les habitants sont automatiquement couverts. Il n'y a aucun maillon intermédiaire d'organismes assureurs.

Suède/Finlande. Organisation régionale Comparable au Danemark, mais avec une responsabilité régionale. Pas de caisses concurrentes.

Estonie. Un seul assureur public Le Tervisekassa organise l'assurance maladie obligatoire et solidaire pour tout le pays, sans maillons intermédiaires.

Conclusion de la comparaison internationale : la Belgique fait figure d'exception avec ses 7 organismes assureurs (5 unions nationales, la CAAMI et la Caisse de HR Rail) qui exécutent tous exactement la même assurance obligatoire. Dans les pays de comparaison, l'assurance obligatoire est soit entre les mains d'un seul acteur public (Scandinavie, Estonie), soit exécutée par des assureurs qui se font concurrence sur le prix (Pays-Bas, Allemagne). Le modèle belge combine le pire de deux mondes : pas de véritable concurrence (toutes les caisses offrent le même remboursement légal) et pas de centralisation (donc duplication de l'administration).

1D. Problèmes et critiques

Frais d'administration des mutualités. Une croissance rapide :

• Rémunération des cinq unions nationales (au moment de la fixation annuelle) : 1.194.981.000 € (2023), 1.285.441.000 € (2024, +7,6 %), 1.375.165.000 € (2025, +7 %)
• Hausse totale en 2 ans : +15 %, soit plus de 180 millions d'euros supplémentaires
• Budget INAMI 2025 (5e révision) : 1,39 milliard d'euros pour les cinq unions nationales, 1,48 milliard d'euros pour l'ensemble des organismes assureurs ; budget 2026 : 1,53 milliard d'euros (dont unions nationales 1,43 milliard d'euros, CAAMI 38 millions d'euros, Caisse de HR Rail 25 millions d'euros)

Cette hausse est survenue à une période où l'on demandait des économies aux médecins et aux prestataires de soins.

Audit de la Cour des comptes (2017) : La Cour des comptes a constaté que, entre 2002 et 2011, les mutualités ont conservé un excédent de 235,3 millions d'euros (2,55 % des moyens attribués), « un indice que le forfait couvrait largement dans le passé leurs besoins de financement ». Elle a demandé d'examiner l'impact de l'informatisation et de la numérisation croissantes sur la structure des coûts, et donc sur les besoins de financement. À propos de l'évaluation des prestations, la Cour des comptes a fait remarquer qu'elle « requiert la mise en œuvre de moyens considérables auprès de l'Office de contrôle, de l'INAMI et des unions nationales », alors qu'il n'est pas certain qu'elle améliore la gestion. Un système pour contrôler un système.

Débat politique :

• Le rôle des mutualités revient dans chaque débat sur les soins de santé : certains partis plaident pour une réforme fondamentale, d'autres veulent maintenir le système en l'améliorant
• Lors d'un débat électoral sur les soins de santé (2019), une « majorité écrasante dans l'auditoire » voulait la disparition des mutualités pilarisées

Responsabilité financière : Seule une partie de la rémunération pour frais d'administration est variable et dépend d'une évaluation de la gestion par l'INAMI et l'Office de contrôle : 10 % jusqu'en 2018, 20 % depuis 2022. En pratique, les unions nationales ont reçu en moyenne 97,4 % de cette partie variable sur 2004-2014 : à peine 2,5 millions d'euros par an, soit 0,24 % de l'enveloppe, ont été retenus. Cela signifie que les mutualités sont à peine sanctionnées financièrement sur leurs prestations.

La position de la CAAMI dans cet ensemble : La CAAMI prouve que l'assurance obligatoire peut parfaitement fonctionner sans structure pilarisée, sans cotisation de membre et sans produits complémentaires. Elle n'est toutefois pas moins chère par membre : en 2026, elle reçoit 38 millions d'euros pour environ 167.000 membres, alors que les unions nationales reçoivent 1,43 milliard d'euros pour plus de 11 millions de membres (nombre de membres fin 2022). Sa petite taille et son profil de membres plus vulnérable pèsent dans la balance. Le gain ne se trouve donc pas dans la copie de la CAAMI telle qu'elle est, mais dans un seul exécutant public à l'échelle de tout le pays et avec un traitement entièrement automatisé. Une partie de la croissance du nombre de membres provient de missions particulières (détenus, gens de mer) et de l'arrivée de déplacés d'Ukraine (12.905 membres ukrainiens en 2024) ; une autre partie provient de personnes qui choisissent délibérément une institution neutre et publique.

Phase 2 : évaluation au regard des neuf principes

Score de synthèse : 1✅ · 3⚠️ · 5❌

Les gains les plus importants se situent au niveau de :

1. La simplicité : tout le niveau intermédiaire de caisses pilarisées est superflu pour l'assurance obligatoire
2. L'orientation résultats : l'exécution doit être liée à des prestations mesurables et à un budget public
3. L'éprouvé à l'étranger : le Danemark et l'Estonie montrent qu'un seul payeur public fonctionne, sans maillon intermédiaire

Phase 3 : la proposition de HART

3A. Classification

🟠 Réformé : la CAAMI est intégrée dans l'Institut belge des soins et devient le noyau de l'exécution publique de l'assurance maladie obligatoire

3B. Proposition concrète

Ce qui change :

1. L'assurance maladie obligatoire est exécutée entièrement par le secteur public via l'Institut belge des soins, qui reprend, avec l'Autorité belge des soins, les missions de l'INAMI. La CAAMI est intégrée avec son personnel, ses bureaux et son expérience dans l'Institut des soins et forme le noyau de son service d'exécution, étendu à toute la population. Un seul exécutant public traite tous les remboursements numériquement. La Caisse des soins de santé de HR Rail suit la même voie.

2. Les mutualités privées sont dépilarisées et réorientées : elles perdent leur rôle d'exécutant de l'assurance obligatoire et leur droit de vote dans les organes de décision. Elles peuvent se concentrer entièrement sur les assurances complémentaires, où une véritable concurrence est possible et souhaitable, sous les mêmes règles et la même surveillance que les assureurs privés.

3. Numérique d'abord : tous les remboursements passent automatiquement par la facturation électronique, la plateforme eHealth et la BCSS (Banque Carrefour de la Sécurité sociale). Le citoyen n'a plus rien à introduire. Le principe once only est ancré dans la loi.

4. Les bureaux de la CAAMI subsistent comme guichet physique de l'Institut des soins pour ceux qui ne peuvent pas suivre en numérique. Mais l'essentiel du service est numérique.

Modèle international : le Danemark et l'Estonie (un seul exécutant public de l'assurance obligatoire), avec des assurances complémentaires libres comme aux Pays-Bas.

Économie estimée (estimation de HART) :

• La rémunération pour frais d'administration de tous les organismes assureurs s'élève à 1,48 milliard d'euros (2025), dont 1,39 milliard d'euros pour les cinq unions nationales ; en 2026, elle est de 1,53 milliard d'euros.
• Une exécution centralisée et automatisée peut réduire ces coûts d'environ 17 à 30 %, après déduction du coût du service d'exécution de l'Institut des soins. Cela représente 250 à 450 millions d'euros par an en régime de croisière. Les missions elles-mêmes (remboursements, indemnités, médecins-conseils, service social) subsistent ; le gain provient de l'échelle, de l'automatisation et de la disparition de cinq structures parallèles.
• Une partie de ce montant figure déjà dans la politique existante : le projet de loi-cadre (2025) prévoit une responsabilisation des organismes assureurs sur leurs frais d'administration de 25 millions d'euros en 2026, atteignant 100 millions d'euros en 2029. Au-delà de cette trajectoire, il reste 150 à 425 millions d'euros par an ; ce montant est compté dans le total des économies de la réforme de l'État.
• La CAAMI elle-même n'est pas moins chère par membre que les unions nationales (voir 1D) ; le modèle n'est pas la CAAMI telle qu'elle est, étendue, mais un seul exécutant public à l'échelle de tout le pays.
• La surveillance exercée par l'Office de contrôle sur les mutualités en tant qu'exécutants de l'assurance obligatoire disparaît. Cette économie n'est pas chiffrée et n'est pas comptée.

Trajet de mise en œuvre :

• Années 1-2 : adapter le cadre légal. Intégrer la CAAMI dans l'Institut belge des soins comme noyau de son service d'exécution. Développer l'infrastructure numérique sur la base d'eHealth/BCSS.
• Années 3-4 : transférer l'assurance obligatoire par étapes des mutualités vers l'Institut des soins, avec réaffectation du personnel. Les caisses privées conservent leurs assurances complémentaires.
• Année 5 : opérationnalisation complète. Les caisses privées ne fonctionnent plus que comme prestataires d'assurances complémentaires (hospitalisation, soins dentaires, etc.).

Modifications légales requises :

• Loi du 14 juillet 1994 (loi AMI) : révision fondamentale
• Loi du 6 août 1990 relative aux mutualités : adaptation du rôle
• Article 5 de la loi AMI (CAAMI) : intégration dans l'Institut belge des soins

Phase 4/5 : point du programme (texte prêt pour le site)

Partie A : le point du programme

CAAMI (Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité) : Réformé La CAAMI devient le noyau d'une seule assurance de base publique. L'assurance maladie obligatoire passe à un seul exécutant numérique : l'Institut belge des soins. Les mutualités privées se concentrent désormais sur les assurances complémentaires, là où une véritable concurrence a du sens.

Partie B : l'explication

Comment cela fonctionne aujourd'hui

La Belgique compte sept organismes assureurs qui exécutent exactement la même assurance maladie obligatoire : cinq unions nationales (mutualités chrétiennes, socialistes, indépendantes, neutres et libérales), la Caisse des soins de santé de HR Rail et une institution publique : la CAAMI. C'est l'INAMI qui fixe les tarifs, si bien que chaque institution rembourse exactement les mêmes montants. Ensemble, ces institutions ont reçu en 2025 1,48 milliard d'euros de frais d'administration de l'assurance maladie, et 1,53 milliard d'euros en 2026. La CAAMI est la seule à ne demander aucune cotisation de membre et à ne proposer aucune assurance complémentaire. Fin 2024, elle comptait près de 167.000 membres et 374 collaborateurs.

Ce qui ne va pas

Sept institutions qui font exactement la même chose. C'est comme sept facteurs qui distribuent la même lettre et sont tous payés séparément. La rémunération des cinq unions nationales a augmenté de 15 % en deux ans (de 1,195 milliard d'euros en 2023 à 1,375 milliard d'euros en 2025). La Cour des comptes a constaté dès 2017 que la rémunération « couvrait largement » dans le passé les besoins de financement des mutualités. Les mutualités sont à peine sanctionnées sur leurs prestations : seul un cinquième de leur rémunération (depuis 2022 ; auparavant 10 %) dépend d'une évaluation, et sur 2004-2014 cette partie variable a été versée en moyenne à 97,4 %. Entre-temps, cette évaluation requiert, selon la Cour des comptes, des « moyens considérables » auprès de l'Office de contrôle, de l'INAMI et des unions nationales. Un système pour surveiller le système.

L'existence de la CAAMI montre le problème central : si une seule institution publique, sans cotisation de membre, sans pilier et sans produits complémentaires, peut exécuter les mêmes remboursements obligatoires et voir presque doubler son nombre de membres depuis 2013, pourquoi payons-nous sept fois pour le même service ?

Comment cela fonctionne ailleurs

Le Danemark a supprimé les caisses de maladie en 1973 : depuis, les soins sont payés par l'impôt et tous les habitants sont automatiquement couverts, sans maillon intermédiaire. L'Estonie a un seul assureur maladie public, le Tervisekassa. L'Allemagne a ramené le nombre de caisses maladie (Krankenkassen) de 1.221 en 1993 à 93 en 2026, par des fusions et une augmentation d'échelle. Les Pays-Bas ont instauré en 2006 une seule assurance de base légale : l'État fixe le paquet, les assureurs doivent accepter tout le monde et se font concurrence sur la prime. L'assurance complémentaire est libre.

Ce que HART propose

La CAAMI est intégrée dans l'Institut belge des soins et forme le noyau de son service d'exécution, qui exécute numériquement toute l'assurance maladie obligatoire pour tous les Belges. Un seul système, un seul guichet, entièrement automatisé via la facturation électronique, la plateforme eHealth existante et la Banque Carrefour. Le citoyen n'a plus rien à introduire. Les remboursements se font automatiquement. Les bureaux de la CAAMI restent ouverts comme filet de sécurité physique.

Les mutualités privées sont dépilarisées et perdent leur rôle dans l'assurance obligatoire, mais obtiennent l'espace pour se spécialiser dans les assurances complémentaires : hospitalisation, soins dentaires, thérapies alternatives, etc. Là, une véritable concurrence a du sens et est souhaitable, sous les mêmes règles que pour les assureurs privés. Ainsi, nous séparons ce qui doit être public (l'assurance de base) de ce qui peut être privé (les services complémentaires).

Ce que cela rapporte

• 250 à 450 millions d'euros d'économies par an sur les frais d'administration grâce à la centralisation et à l'automatisation
• De la simplicité pour le citoyen : plus de choix entre des institutions qui font la même chose, plus de paperasse
• Un système plus juste : près de 38 % des membres de la CAAMI ont droit à l'intervention majorée, ce qui montre que les groupes vulnérables se tournent plus souvent vers la caisse publique. Dans le nouveau système, tout le monde reçoit le même service public de base
• Des remboursements plus rapides : traitement automatique au lieu d'un traitement manuel des dossiers
• De la transparence : une seule institution, un seul budget, une reddition de comptes claire au parlement
• Moins de bureaucratie : la surveillance de sept exécutants parallèles disparaît ; les assurances complémentaires relèvent de la surveillance ordinaire des assureurs
• Le maintien du choix : qui veut une couverture supplémentaire choisit librement une assurance complémentaire auprès d'une caisse privée

Phase 5 : sources

Synthèse

La CAAMI est, paradoxalement, le meilleur argument en faveur de sa propre extension. Petite institution publique sans cotisation de membre, sans pilier et sans produits complémentaires, elle fournit exactement la même assurance obligatoire que des caisses bien plus grandes qui reçoivent ensemble près d'un milliard et demi d'euros de frais d'administration. La croissance de son nombre de membres, de 86.812 (2013) à 166.978 (2024), montre qu'un exécutant public et neutre fonctionne et peut grandir.

La proposition de HART n'est pas de détruire les mutualités, mais de les libérer : laisser l'assurance obligatoire à un seul exécutant public efficient, l'Institut belge des soins avec la CAAMI comme noyau, et laisser les caisses privées se concurrencer là où la concurrence a du sens : dans les assurances complémentaires. Économie estimée : 250 à 450 millions d'euros par an. Éprouvé à l'étranger au Danemark et en Estonie (exécution publique) et en Allemagne (augmentation d'échelle).

• Révisé : 2026-09-27 (factcheck : chiffres, sources, formulation intemporelle)