INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité) : audit

Date : 2026-03-29 Catégorie : parastataux de la sécurité sociale Budget : ±46,8 Mds € (budget 2026) Personnel : budget de gestion propre ±166 M€ (2024), dont ±129 M€ de dépenses de personnel (effectif non disponible publiquement) Statut proposé : 🟠 Réformé

Phase 1 : recherche approfondie

1A. De quoi s'agit-il exactement ?

L'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), en néerlandais RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering), est une institution publique fédérale de sécurité sociale. Il a été créé par la loi du 9 août 1963 et fonctionne sur la base de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Niveau de pouvoir : fédéral, sous la compétence du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique.

Administrateur général : Pedro Facon, depuis le 1er janvier 2026, pour un mandat de six ans.

Effectif : un effectif actuel ne figure pas dans les aperçus publics de l'INAMI. Le budget de gestion (le fonctionnement propre, sans le Fonds des accidents médicaux) s'élevait à 165,8 millions d'euros en 2024, dont 129,1 millions d'euros de dépenses de personnel (6e contrat d'administration). Depuis 2021, l'INAMI partage le bâtiment Galilée à Bruxelles avec le SPF Santé publique et l'AFMPS.

Budget de l'assurance maladie 2026 : 46,775 milliards d'euros, dont 40,986 milliards d'euros pour le remboursement des prestations de santé (+3,2 % par rapport à 2025). Après les pensions, l'assurance maladie est le plus grand poste de dépenses de la sécurité sociale belge.

Structure : 6 services :

1. Service des soins de santé : le cœur battant : nomenclature, tarifs, accords avec les prestataires de soins, gestion budgétaire
2. Service des indemnités : incapacité de travail, repos de maternité, invalidité
3. Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) : contrôle de la facturation correcte par les prestataires de soins
4. Service du contrôle administratif : contrôle des organismes assureurs (mutualités)
5. Fonds des accidents médicaux : indemnisation des dommages causés par des accidents médicaux sans responsabilité
6. Services de soutien général (SSG) : RH, finances, informatique, communication, données

Principaux organes :

• Conseil général : il détermine les lignes politiques, approuve le budget, veille à l'équilibre financier. Composition : 3/4 des mandats pour les financeurs (employeurs, travailleurs, indépendants, pouvoirs publics), 1/4 pour les organismes assureurs.
• Comité de l'assurance : il prépare les modifications de la nomenclature et approuve les accords. Composé à parts égales de représentants des organismes assureurs et des prestataires de soins.
• Commissions de conventions et d'accords : par groupe professionnel (médecins, dentistes, pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmiers, sages-femmes, logopèdes, etc.), à côté, entre autres, de la Commission de contrôle budgétaire, du Conseil scientifique et du Collège des médecins-directeurs

1B. Que fait-il en pratique ?

Missions principales :

• Déterminer quelles prestations médicales sont remboursées et à quel tarif (nomenclature)
• Négocier les accords tarifaires entre prestataires de soins et mutualités
• Gérer le budget des soins de santé (±41 Mds € en 2026)
• Contrôler la facturation correcte par les prestataires de soins
• Gérer les indemnités d'incapacité de travail et d'invalidité
• Attribuer des numéros d'identification INAMI à tous les prestataires de soins belges

Chevauchements avec d'autres institutions :

• Jusqu'à neuf ministres compétents pour la santé : l'INAMI opère au niveau fédéral, mais la prévention, les soins aux personnes âgées, la revalidation et les soins de première ligne sont (en partie) transférés aux Régions et aux Communautés. Cela crée une répartition des compétences complexe.
• SPF Santé publique : il partage bâtiment et infrastructures, avec des compétences qui se chevauchent en matière de financement des hôpitaux et de politique de santé
• Mutualités : elles exécutent les remboursements, mais c'est l'INAMI qui fixe les règles et contrôle
• Institutions des entités fédérées (AVIQ, Departement Zorg (département flamand des soins), Iriscare) : compétentes pour les matières personnalisables qui touchent aux soins de santé

Public : pratiquement tous les habitants (la Belgique comptait 11,9 millions d'habitants au 1er janvier 2026), tous les prestataires de soins disposant d'un numéro INAMI, 7 organismes assureurs (5 unions nationales regroupant au total 21 mutualités, la CAAMI et la Caisse des soins de santé de HR Rail, juin 2026), les hôpitaux.

Indicateurs de performance : l'INAMI travaille avec des contrats d'administration conclus avec l'autorité fédérale. Le 6e a couru de 2022 à 2025 inclus et était structuré autour de 4 domaines stratégiques : accessibilité, collaboration, réforme et innovation, et utilisation optimale des moyens. Des KPI sont rapportés mais sont difficilement accessibles au public.

1C. Comparaison internationale

Pays-Bas : Zorginstituut Nederland + NZa

• Structure : deux organisations complémentaires : le Zorginstituut Nederland (organe d'avis : qu'est-ce qui est remboursé ?) et la Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (autorité de surveillance du marché : tarifs, qualité, accessibilité).
• Modèle : concurrence régulée. Des assureurs de soins privés sans but lucratif exécutent l'assurance de base. Les pouvoirs publics fixent le panier de base. Obligation d'acceptation pour les assureurs.
• Budget : 114,1 Mds € au total pour les soins en 2026, assurance de base (Zvw) et soins de longue durée (Wlz) compris.
• Résultat : les Pays-Bas se classent 4es au World Index of Healthcare Innovation 2024 (FREOPP).
• Différence avec la Belgique : un seul cadre central, pas de morcellement régional. Séparation claire entre l'avis (Zorginstituut), la surveillance (NZa) et l'exécution (les assureurs).

Allemagne : GKV-Spitzenverband

• Structure : le GKV-Spitzenverband est la coupole centrale des Krankenkassen (caisses de maladie) sans but lucratif, 93 au 1er janvier 2026. Institution de droit public depuis le 1er juillet 2008.
• Missions : il négocie les conventions-cadres nationales, fixe les règles de remboursement, représente les caisses face à l'autorité fédérale.
• Budget : 336 Mds € de dépenses pour les prestations en 2025 (système GKV, environ 74 millions d'assurés).
• Différence avec la Belgique : les assurés choisissent librement leur Krankenkasse. Concurrence entre caisses sur le service et la cotisation (complémentaire). Le GKV-Spitzenverband est une coupole, pas un gestionnaire opérationnel. L'exécution se fait au niveau des caisses individuelles.

Danemark

• Structure : système financé par l'impôt. Pas de mutualités. Les régions gèrent les soins hospitaliers et rémunèrent les médecins généralistes (cinq régions depuis 2007, quatre à partir du 1er janvier 2027) ; 98 communes gèrent la prévention, la revalidation et les soins aux personnes âgées.
• Niveau central : le ministère danois de la Santé et la Sundhedsstyrelsen (autorité de santé) fixent les cadres.
• Résultat : forte numérisation, avec sundhed.dk comme portail patient central.
• Différence avec la Belgique : pas de niveau intermédiaire de mutualités ni d'institution de type INAMI. Financement direct par l'impôt → contrôle démocratique direct.

Suède

• Structure : 21 régions financent et organisent les soins de santé. 290 communes s'occupent des soins aux personnes âgées et des soins à domicile. Pas de mutualités.
• Caractéristiques : fortement décentralisé, mais dans un cadre légal clair. Benchmarking et comparaison de la qualité entre régions via SALAR.
• Différence avec la Belgique : la décentralisation va de pair avec la transparence et la comparabilité. La Belgique décentralise aussi, mais sans coordination ni cadre de comparaison.

Suisse

• Structure : assurance de base obligatoire (LAMal/KVG, depuis 1996) via des assureurs privés. Le Bundesamt für Gesundheit (BAG) fixe le cadre. Différences cantonales de primes.
• Différence avec la Belgique : concurrence régulée comme aux Pays-Bas, mais différenciée par canton. Les assurés paient une franchise annuelle et des primes par personne, et non en fonction du revenu.

1D. Problèmes et critiques

Critiques de la Cour des comptes (structurelles)

La Cour des comptes a critiqué l'INAMI à plusieurs reprises (Livre 2024 et Livre 2025 sur la Sécurité sociale) :

• Comptes annuels trop tardifs : l'INAMI établit structurellement ses comptes annuels trop tard. Les comptes annuels 2021 n'ont été approuvés par le Comité général de gestion que le 12 avril 2024.
• Erreurs : le principe des droits constatés et le principe de matching ne sont pas respectés, des opérations sont traitées tardivement, aucune provision pour risques n'est constituée, et lors du traitement des factures, la séparation des fonctions était défaillante.
• Immobilier : près de 20 millions d'euros (19,3 M€) de frais de l'autorité fédérale ont été mis à charge de l'INAMI et de la sécurité sociale : 7,3 M€ de loyer et 1,3 M€ de précompte immobilier pour la partie du bâtiment utilisée par le SPF Santé publique et l'AFMPS (mars 2021 à mars 2023), et 10,7 M€ de frais de rénovation que la Régie des Bâtiments devait supporter mais que l'INAMI n'a pas répercutés (fin 2020).
• Créances internationales : les créances à court terme ont augmenté de 439,7 millions d'euros en 2020 ; la Cour des comptes signale des écritures possiblement cumulées à tort et des créances et dettes issues de traités internationaux surévaluées.
• Postes de bilan en croissance (2021) : les créances à court terme ont augmenté de 437,1 millions d'euros, les dettes à court terme de 204,6 millions d'euros.
• Conclusion de la Cour des comptes : les comptes annuels 2019, 2020 et 2021 ne donnent pas une image fidèle du patrimoine, de la situation financière et des résultats de l'INAMI.

Problème de la fraude

• En 2025, après 334 enquêtes clôturées, le SECM a constaté que des prestataires de soins avaient facturé indûment 15,86 millions d'euros, dont 4,34 millions d'euros de fraude dans 47 cas ; le reste consistait surtout en erreurs administratives (source : VRT NWS, 17 mars 2026). C'est le deuxième montant le plus élevé depuis 2021 ; le plus élevé était de 18,3 millions d'euros (2023).
• Le 22 décembre 2025, le Plan d'action Enforcement dans les soins de santé 2026-2030 a été approuvé pour renforcer la lutte contre la fraude.
• La vérification électronique de l'identité du patient (lecture de l'eID) est obligatoire depuis le 1er janvier 2025 dans les hôpitaux qui appliquent le régime du tiers payant, après une phase transitoire en 2024. Chez les dentistes, elle s'applique en cas de tiers payant à partir du 1er octobre 2026.

Morcellement des soins de santé

• Jusqu'à neuf ministres compétents pour la santé, tous gouvernements confondus : documenté académiquement dans des publications à comité de lecture (International Journal of Health Policy and Management, 2023).
• Le COVID-19 a rendu ce morcellement douloureusement visible : 9 ministres devaient se coordonner en temps de crise.
• La répartition des compétences entre le fédéral (soins curatifs, médicaments) et les entités fédérées (prévention, soins aux personnes âgées, première ligne) est floue et laisse des trous.

Complexité du modèle de concertation

• La nomenclature de l'INAMI compte des milliers de codes et est pratiquement impénétrable pour les patients ou les non-spécialistes.
• Le modèle de concertation (Comité de l'assurance, commissions de conventions et d'accords) est lent et corporatiste.
• Impasse politique sur le budget 2025 : le 21 octobre 2024, la proposition de budget n'a pas été approuvée au Conseil général, parce que les représentants du gouvernement n'étaient pas unanimes. Un budget provisoire a suivi ; le Conseil des ministres n'a fixé le budget 2025 que le 28 février 2025.

Phase 2 : évaluation au regard des neuf principes

Synthèse : 1× ✅, 4× ⚠️, 4× ❌. Les gains les plus importants sont à réaliser sur la transparence (une comptabilité rigoureuse), la simplicité (moins de couches et de commissions) et les modèles éprouvés à l'étranger (séparation claire entre gestion du panier, exécution et surveillance).

Phase 3 : la proposition de HART

3A. Classification

🟠 Réformé : l'INAMI est fondamentalement réformé pour devenir un organe plus léger et plus transparent, avec une répartition claire des tâches.

3B. Proposition concrète

Ce qui change :

1. Scission en trois fonctions claires (sur le modèle néerlandais pour la gestion du panier et la surveillance) :

   • Institut belge des soins (nouveau) : il détermine le panier de base : quels soins sont remboursés ? Sur la base de preuves scientifiques et du rapport coût-efficacité, indépendamment des prestataires de soins et des mutualités.
   • Autorité belge des soins (nouvelle) : surveillance et lutte contre la fraude : elle veille à l'accessibilité, aux tarifs et à la qualité, et nomme les médecins-conseils. Régulateur indépendant.
   • Exécution : l'Institut belge des soins exécute lui-même l'assurance maladie obligatoire et rembourse sur la base de la facturation électronique, sans intervention des mutualités. Les mutualités sont dépilarisées et ne font plus que de l'assurance complémentaire, sous les mêmes règles que les assureurs privés (point du programme Soins de santé, position 3 ; transition de cinq ans).

2. Fin du modèle de concertation corporatiste :

   • Les commissions de conventions et d'accords, dans lesquelles prestataires de soins et mutualités codécident des tarifs, sont remplacées par un processus transparent de décision fondée sur les preuves.
   • Les prestataires de soins sont entendus via des consultations, mais ne codécident plus de leurs propres tarifs.

3. Simplification de la nomenclature :

   • Des milliers de codes vers un système modulaire avec des bundled payments (paiement par trajet de soins au lieu du paiement à l'acte).
   • Numérisation complète et monitoring en temps réel.

4. Assainissement comptable :

   • Obligation d'établir des comptes annuels conformes aux IPSAS (International Public Sector Accounting Standards).
   • Audit externe indépendant (pas uniquement la Cour des comptes).
   • Publication des comptes annuels dans les 6 mois de la clôture de l'exercice.

5. Nouvelle répartition des compétences :

   • Les soins curatifs et la politique du médicament restent fédéraux.
   • La prévention et l'organisation des soins de première ligne deviennent concurrentes : les entités fédérées les organisent, budget correspondant compris, et la fédération peut fixer des objectifs de santé (art. 28 Constitution HART). Les soins aux personnes âgées en relèvent déjà depuis la sixième réforme de l'État.
   • Fin de la structure à 9 ministres : maximum 2 niveaux compétents pour la santé (fédéral + entité fédérée).

Modèle de référence international : les Pays-Bas (Zorginstituut + NZa) pour la scission institutionnelle ; l'Estonie (Tervisekassa : un seul exécutant public de l'assurance maladie obligatoire) pour l'exécution ; le Danemark pour la numérisation.

Gain d'efficience estimé :

• Économie administrative par la simplification : 15-35 M€/an (estimation de HART : environ 10 à 20 % du budget de gestion propre de ±166 M€, grâce à moins de commissions, moins de chevauchements et moins de coûts de coordination). Ce montant s'inscrit dans l'économie de l'intégration des institutions fédérales de santé (audit SPF Santé publique) et ne s'y ajoute pas. L'économie sur les frais d'administration des mutualités (1,53 Md € en 2026) relève de la réforme des mutualités.
• Meilleure détection de la fraude grâce à la numérisation : objectif d'au moins 1 % du budget, environ 450 M€/an (détection en 2025 : 15,86 M€ sur 45,2 Mds €). C'est un objectif, pas une estimation ; il s'agit de montants récupérés, pas d'une économie de la réforme de l'État.
• Meilleure allocation des soins grâce à une gestion du panier fondée sur les preuves : non quantifiable mais structurellement significative

Trajet de mise en œuvre :

• Années 1-2 : assainissement comptable, mise en œuvre des IPSAS, début de la simplification de la nomenclature, cadre légal pour la scission de l'INAMI en Institut des soins + Autorité des soins
• Années 1-3 : scission opérationnelle et nouvelle structure de gouvernance, en même temps que l'intégration des autres institutions fédérales de santé (transition de trois ans, statut du personnel harmonisé, pas de licenciements forcés)
• Années 3-5 : la prévention et l'organisation des soins de première ligne passent aux entités fédérées, comme compétence concurrente (art. 28 Constitution HART) ; l'exécution de l'assurance maladie obligatoire passe progressivement des mutualités à l'Institut des soins (transition de cinq ans)
• Nécessite : modification de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ; les compétences découlent des art. 27 et 28 de la Constitution HART, sans loi à majorité spéciale

Phase 4 : point du programme (texte prêt pour le site)

Partie A : le point du programme

INAMI. Réformé L'INAMI est scindé en un Institut des soins indépendant (qui détermine quels soins sont remboursés et exécute lui-même l'assurance maladie obligatoire) et une Autorité des soins (qui contrôle et surveille). Fin de la situation dans laquelle les prestataires de soins codécident de leurs propres tarifs, et fin du chaos comptable dans une institution qui gère 47 milliards d'euros par an.

Partie B : l'explication

Comment cela fonctionne aujourd'hui

L'INAMI gère l'assurance maladie obligatoire en Belgique : 46,8 milliards d'euros en 2026. Il détermine quels actes médicaux sont remboursés et à quel tarif, via un système de milliers de codes (la « nomenclature »). L'institut dispose d'un budget de fonctionnement propre d'environ 166 millions d'euros par an (2024) et travaille avec des commissions de conventions et d'accords par groupe professionnel, dans lesquelles prestataires de soins et mutualités fixent ensemble les tarifs et les règles de remboursement. Les mutualités versent les remboursements et reçoivent pour cela 1,53 milliard d'euros de frais d'administration (2026).

Ce qui ne va pas

Trois grands problèmes.

Premièrement : la comptabilité ne tient pas la route. La Cour des comptes a rappelé l'INAMI à l'ordre à plusieurs reprises. Les comptes annuels arrivent des années trop tard et ne donnent, selon la Cour des comptes, pas une image fidèle : les comptes annuels 2021 n'ont été approuvés qu'en avril 2024. Nous parlons d'une institution qui gère plus de 45 milliards d'euros par an. Près de 20 millions d'euros de loyer, de précompte immobilier et de frais de rénovation pour des parties de bâtiment de l'autorité fédérale ont été mis à charge de l'INAMI et de la sécurité sociale. Et les créances à court terme ont augmenté de 440 millions d'euros en un an (2020), tandis que la Cour des comptes qualifie de surévaluées les créances issues de traités internationaux et signale des écritures possiblement cumulées à tort. Aucune entreprise privée ne s'en tirerait ainsi.

Deuxièmement : le système est inutilement complexe. En Belgique, jusqu'à neuf ministres, tous gouvernements confondus, sont compétents pour la santé, un unicum international également documenté académiquement. L'INAMI lui-même travaille avec une série de commissions dans lesquelles les prestataires de soins codécident de leurs propres tarifs. C'est comme si un entrepreneur pouvait décider lui-même de ce que vous lui payez. La nomenclature compte des milliers de codes que même les médecins pénètrent difficilement, sans parler des patients.

Troisièmement : le contrôle de la fraude est insuffisant. En 2025, seuls 15,86 millions d'euros de facturation indue ont été constatés pour un budget de 45,2 milliards d'euros. Cela représente 0,035 %. Aux États-Unis, la National Health Care Anti-Fraud Association estime la perte due à la fraude à au moins 3 % des dépenses de santé, jusqu'à 10 % selon certains services publics. Si le pourcentage belge n'était ne fût-ce que de 1 %, il s'agirait d'environ 450 millions d'euros par an.

Comment cela fonctionne ailleurs

Les Pays-Bas ont réformé leur assurance maladie en 2006 autour de deux institutions clés. Le Zorginstituut Nederland rend un avis indépendant sur les soins qui doivent figurer dans le panier de base. Purement sur la base de preuves scientifiques et du rapport coût-efficacité. La Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) surveille le marché : tarifs, accessibilité et qualité. L'exécution est assurée par des assureurs privés sans but lucratif qui se font concurrence sur le service. Les Pays-Bas se classent quatrièmes au monde au World Index of Healthcare Innovation 2024.

L'Allemagne travaille avec 93 caisses de maladie concurrentes (Krankenkassen, 2026) que les citoyens peuvent choisir librement, coordonnées par le GKV-Spitzenverband. L'Estonie a un seul assureur de soins public, la Tervisekassa, sans intermédiaires. Le Danemark n'a pas de mutualités du tout : les soins sont financés par l'impôt et organisés par les régions et les communes, avec un portail patient numérique central (sundhed.dk) qui donne à chaque citoyen accès à l'intégralité de son dossier médical.

Ce que HART propose

Nous scindons l'INAMI en deux institutions indépendantes :

1. Un Institut belge des soins qui détermine sur une base scientifique quels soins sont remboursés. Pas de négociation entre groupes d'intérêts, mais une décision fondée sur les preuves. La nomenclature est simplifiée : des milliers de codes épars vers des bundled payments, un paiement par trajet de soins au lieu du paiement à l'acte.

2. Une Autorité belge des soins qui surveille les organismes assureurs, contrôle les tarifs, traque la fraude et veille à la qualité. Un vrai gendarme, avec du mordant, sur le modèle de la NZa néerlandaise.

L'Institut des soins exécute aussi lui-même l'assurance maladie obligatoire : les remboursements se font automatiquement via la facturation électronique, sans intervention des mutualités. Les mutualités sont dépilarisées et ne font plus que de l'assurance complémentaire, sous les mêmes règles que les assureurs privés. Le chaos comptable prend fin : des comptes annuels conformes aux IPSAS obligatoires, un audit externe indépendant et une publication dans les six mois.

Et nous mettons fin à la structure à 9 ministres pour la santé. Les soins curatifs et les médicaments restent fédéraux. La prévention et l'organisation des soins de première ligne deviennent concurrentes : les entités fédérées les organisent, budget correspondant compris, et la fédération peut fixer des objectifs de santé ; les soins aux personnes âgées en relèvent déjà. Maximum deux niveaux compétents, avec des frontières claires.

Ce que cela rapporte

Un système de soins de santé que le citoyen peut comprendre et auquel il peut faire confiance. Des économies administratives de 15 à 35 millions d'euros par an dans l'INAMI lui-même grâce à moins de commissions, moins de chevauchements et moins de coûts de coordination, une partie des 50 à 100 millions d'euros que rapporte l'intégration de toutes les institutions fédérales de santé. Une meilleure détection de la fraude : si nous faisons passer le taux de détection de 0,035 % à 1 %, comme HART se le fixe pour objectif, nous parlons d'environ 450 millions d'euros par an. Et surtout : de meilleurs soins, parce que les décisions de remboursement seront fondées sur des preuves scientifiques et non sur des négociations entre groupes d'intérêts.

Phase 5 : sources

• Révisé : 2026-09-27 (factcheck : chiffres, sources, formulation intemporelle)