Soins de santé | Programme HART, point 24

Principe fondamental

La Belgique consacre 11,1 % de son PIB aux soins de santé (2024), nettement au-dessus de la moyenne de l'OCDE de 9,3 %. L'assurance maladie fédérale coûte à elle seule 46,8 milliards d'euros (2026). Mais le pays n'en retire pas l'efficience que les citoyens et les contribuables méritent. Le système est géré par des institutions qui se chevauchent et qui entretiennent chacune leur propre personnel, leur propre informatique et leurs propres bureaux. Les cinq grandes mutualités possèdent 6,1 milliards d'euros de patrimoine alors qu'elles reçoivent chaque année environ 1,4 milliard d'euros de frais de fonctionnement. La détection de la fraude ne débusque chaque année que 16 à 18 millions d'euros au maximum, pour un gaspillage estimé à plusieurs milliards. Les médicaments génériques sont trop peu prescrits. Et près de 550.000 Belges sont en incapacité de travail depuis plus d'un an (fin 2024), les problèmes psychiques étant la première cause : le nombre d'invalides pour dépression ou burn-out a augmenté de 43 % en cinq ans. Le modèle de paiement à la prestation récompense le volume, pas la santé : il fait grimper le surtraitement, le gaspillage et les coûts, alors que, selon l'OCDE, jusqu'à un cinquième des dépenses de santé n'apporte que peu ou pas d'amélioration de la santé. HART veut des soins de santé organisés aussi efficacement que les soins qu'ils dispensent : moins d'institutions, plus de numérisation, plus de sévérité contre la fraude, plus d'intelligence dans les médicaments, enfin du sérieux pour la santé mentale, et des soins centrés sur la personne, pas sur la maladie.

Faits et chiffres

Fait	Chiffre	Source
Budget INAMI de l'assurance maladie	45,2 Mds € (2025), 46,8 Mds € (2026)	INAMI
Dépenses de santé en % du PIB	11,1 % (2024 ; moyenne OCDE : ± 9,3 %)	OCDE, Health Statistics
Dépenses par habitant	4.570 € (2023), près de 20 % au-dessus de la moyenne de l'UE (3.832 €)	OCDE/Observatoire européen, Country Health Profile 2025
Contribution personnelle des patients (out-of-pocket)	22 % des dépenses de santé (2023 ; moyenne UE : 16 %)	OCDE/Observatoire européen, Country Health Profile 2025
Dépenses de prévention	moins de 2 % des dépenses de santé (2023 ; moyenne UE : 4 %)	OCDE/Observatoire européen, Country Health Profile 2025
Frais de fonctionnement des mutualités (indemnité INAMI)	1,48 Md € (2025, dont 1,39 Md € pour les cinq unions nationales), 1,53 Md € (2026) ; environ +15 % pour les unions nationales entre 2023 et 2025	Budget INAMI
Patrimoine des mutualités	6,1 Mds € pour les cinq grandes mutualités (plus de 5,2 Mds € de placements, 350 M€ de liquidités, environ 500 M€ d'immobilier)	Enquête HLN, décembre 2025
Bénéfice des assurances hospitalisation et dentaire des mutualités	335 M€ par an, sur 1,1 Md € de primes	Enquête HLN, décembre 2025
Facturations indues détectées (inspection INAMI)	18,3 M€ (2023, record), dont 8 M€ de fraude ; 15,86 M€ (2025), dont 4,3 M€ de fraude	INAMI, rapports d'activités du SECM
Gaspillage estimé dans les soins de santé (international)	jusqu'à un cinquième des dépenses	OCDE, Tackling Wasteful Spending on Health (2017)
Part de marché des médicaments génériques (volume)	38 % des conditionnements dans les pharmacies publiques (2023 ; 26 % en 2012), sous la moyenne de l'UE et très loin derrière les Pays-Bas	OCDE/Observatoire européen, Country Health Profile 2025
Malades de longue durée pour burn-out/dépression	± 148.000 personnes, un quart de tous les invalides (fin 2024) ; indemnités de plus de 2,5 Mds € (2024)	INAMI
Hausse de l'invalidité pour burn-out/dépression	personnes +43 % et dépenses +78 % entre 2019 et 2024 ; dépenses +12 % en un an	INAMI
Délai d'attente chez le psychiatre (cabinets privés flamands)	au moins 3 mois pour plus de la moitié ; 60,5 % n'acceptent pas de nouveaux patients	Enquête sur les délais d'attente dans les cabinets privés flamands (2021)
Délai d'attente CGG jeunes	± 100 jours en moyenne, jusqu'à 7 mois dans certaines régions (2022)	Parlement flamand, réponse à une question parlementaire
Taux de suicide en Belgique	13,5 pour 100.000 (2023 ; UE-27 : 10,4)	Eurostat
Lits psychiatriques pour 100.000 habitants	140 (2024 ; le plus élevé de l'UE ; moyenne UE : 71, Suède : 38, Italie : 8)	Eurostat
Personnel et budget de l'AFSCA	± 1.330 collaborateurs et ± 630 indépendants chargés de mission (2026) ; 228 M€ de dépenses (2024), dont 115 M€ de dotation fédérale	AFSCA, structure et organigramme ; Rapport d'activités 2024
Contrôles AFSCA 2024	107.508 missions, 67.592 échantillons, 85 % conformes	AFSCA, Rapport d'activités 2024
Services d'inspection sociale	5 services fédéraux (après la réforme de 2017, contre 8 auparavant)	SIRS / SPF Emploi
Score e-santé de la Belgique dans l'UE	100 % (score maximal dans l'étude 2024 et dans l'étude 2025)	EU Digital Decade eHealth Indicator
Prescriptions électroniques	Obligatoires depuis le 1er janvier 2020 ; preuve papier superflue depuis le 15 septembre 2021 (Recip-e)	INAMI / Recip-e
NHS Talking Therapies (Royaume-Uni)	1,8 million de renvois et 670.000 traitements terminés par an, rétablissement 50,5 % (2024-25)	NHS England
Programme danois de psychologue gratuit 18-24 ans	Tentatives de suicide -25 % (18-20 ans), hommes de zones à bas revenus -45 %	Université du Danemark du Sud, Health Economics (2022)
Lutte contre la fraude à Medicare (États-Unis)	HHS-OIG : 7,13 milliards de dollars de récupérations attendues (FY2024) ; ROI HCFAC : 2,80 $ par dollar (2021-2023)	HHS-OIG / HCFAC
Politique de préférence néerlandaise pour les génériques	Prix des médicaments génériques en moyenne -85 % ; économies de centaines de millions d'euros par an	Estimations néerlandaises (VWS, GIPeilingen)
PHARMAC (Nouvelle-Zélande)	Une des dépenses pharmaceutiques par habitant les plus basses de l'OCDE	OCDE / PHARMAC

Position 1 : six institutions fédérales de santé deviennent trois, du chaos à la structure

Les faits

La Belgique gère ses soins de santé au niveau fédéral à travers six institutions, réparties entre deux ministres (Santé publique et, pour l'AFSCA, Agriculture), et tous niveaux de pouvoir confondus, jusqu'à neuf ministres sont compétents en matière de santé : un cas unique au monde. Le SPF Santé publique organise le système de soins, calcule les budgets des hôpitaux (le Budget des moyens financiers), délivre les agréments aux professionnels des soins de santé et coordonne l'aide médicale urgente. L'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) gère l'assurance maladie (46,8 milliards d'euros en 2026), fixe les tarifs de remboursement via la nomenclature, négocie les conventions avec les prestataires de soins et effectue les contrôles antifraude. À côté d'eux opèrent l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS, surveillance des médicaments), Sciensano (recherche), le KCE (Centre fédéral d'expertise des soins de santé) et l'Agence fédérale pour la sécurité de la chaîne alimentaire (AFSCA). Les deux institutions centrales travaillent toutes deux à la politique hospitalière (le SPF calcule des budgets qui sont financés par le budget de l'INAMI), à la mesure de la qualité et à la gestion des professionnels des soins de santé.

Depuis mars 2021, le SPF Santé publique, l'INAMI et l'AFMPS partagent le bâtiment Galilei à Bruxelles. Un « Redesign des administrations de la santé » a créé des équipes intégrées. Mais une véritable fusion se fait toujours attendre, en raison de statuts juridiques différents (l'INAMI est un parastatal social doté d'une concertation sociale ; le SPF relève de l'autorité ministérielle directe), de statuts du personnel différents et de la résistance syndicale. L'ancien directeur général de la DG Soins de santé du SPF a été nommé fin 2025 administrateur général de l'INAMI : un pont personnel, mais pas un pont institutionnel.

Le problème central de l'INAMI est que la gestion du panier de soins (quels soins sont remboursés ?) et le contrôle (surveillance et lutte contre la fraude) se trouvent dans la même organisation, avec des prestataires de soins qui, via le modèle de concertation, codécident de leurs propres tarifs. Les comptes annuels 2019, 2020 et 2021 ont été approuvés avec des années de retard, ceux de 2021 seulement en avril 2024, et ne donnent, selon la Cour des comptes, « pas une image fidèle » du patrimoine, de la situation financière et des résultats. En 2025, le service d'inspection a détecté 15,86 millions d'euros de facturations indues : 0,035 % du budget de 45,2 milliards d'euros.

Ce que nous allons faire

De six à trois institutions fédérales de santé, avec un seul ministre. L'actuel patchwork de six institutions est restructuré en trois entités claires, chacune avec une mission délimitée :
Agence fédérale de la santé : fusion du SPF Santé publique (volet santé) avec les fonctions stratégiques de l'AFMPS (surveillance des médicaments) et du KCE (centre d'expertise). Une seule organisation qui combine politique, financement, surveillance des médicaments et développement des connaissances. Le volet Environnement du SPF devient une agence distincte. La DG Animaux, Végétaux et Alimentation passe à l'AFSCA.
Institut belge des soins (sur le modèle du Zorginstituut Nederland) : gestion indépendante et fondée sur les preuves du panier de soins. Il détermine quels soins sont remboursés sur la base des preuves scientifiques, pas sur la base d'une concertation corporatiste. La nomenclature est simplifiée : de milliers de codes vers des paiements groupés (bundled payments). Lors de ce recalibrage, le rapport historiquement déséquilibré entre disciplines est redressé : les disciplines techniques les mieux rémunérées (biologie clinique, génétique, radiologie) méritent un multiple des disciplines les moins bien rémunérées, qui reposent surtout sur le temps de contact, un écart que ni la charge de travail ni la responsabilité ne peuvent expliquer. Une nomenclature équitable rémunère les soins intellectuels et le temps de contact à égalité avec les prestations techniques. Ce n'est pas une attaque contre les médecins ni un plafond de revenus, mais le rétablissement d'une tarification équitable qui protège la soutenabilité du financement solidaire (point de débat : les syndicats médicaux s'y opposeront).
Autorité belge des soins (sur le modèle de la NZa néerlandaise) : surveillance indépendante, lutte contre la fraude et régulation du marché. La capacité de données de l'Agence intermutualiste (AIM, données de tous les assurés) y est hébergée, pas privatisée. Faire passer la détection de la fraude de 0,035 % à au moins 1 % du budget : un objectif d'environ 450 millions d'euros par an. Comptes annuels obligatoires dans les 6 mois, avec attestation d'un réviseur.
Un guichet unique pour les prestataires de soins : agrément, nomenclature, conventionnement et contrôle à partir d'une structure coordonnée. Plus de doubles lignes de rapportage.
Simplifier le financement des hôpitaux : le calcul (au SPF) et le paiement (à l'INAMI) du BMF sont réunis en une seule main à l'Agence de la santé, ce qui accélère la coordination et élimine les incitants contradictoires.
Fin de la structure à 9 ministres : au maximum 2 niveaux de pouvoir compétents pour la santé. Un seul ministre fédéral, les entités fédérées compétentes pour la prévention et l'organisation des soins de première ligne (concurrente, art. 28 de la Constitution HART).
Période de transition de 3 ans avec un statut du personnel harmonisé. Pas de licenciements forcés. Gains d'efficience par les départs naturels et la numérisation.

Éprouvé : Pays-Bas (Zorginstituut Nederland + Nederlandse Zorgautoriteit : séparation claire entre la gestion du panier de soins et la surveillance), Danemark (système de soins intégré via un nombre limité de régions, un seul ministre), Estonie (une seule Tervisekassa comme assureur soins de santé, directement intégrée à la politique publique de santé).

Position 2 : fusionner les services d'inspection sociale en un seul service

Les faits

La Belgique compte cinq services fédéraux d'inspection sociale, ramenés de huit après la réforme de 2017, lorsque l'Inspection sociale du SPF Sécurité sociale a été intégrée dans l'Inspection de l'ONSS. L'Inspection de l'ONSS contrôle les cotisations sociales. Le Contrôle des lois sociales (CLS) du SPF Emploi, Travail et Concertation sociale fait respecter le droit du travail. L'Inspection de l'ONEM surveille la fraude au chômage. Le Service du contrôle administratif (SCA) de l'INAMI contrôle la fraude du côté des bénéficiaires. La direction Concurrence loyale (ECL) de l'INASTI couvre les indépendants. Le SIRS coordonne, mais n'inspecte pas lui-même.

Les cinq services partagent tous des compétences relatives aux déclarations DIMONA, à LIMOSA et aux documents sociaux, ce qui crée un chevauchement structurel. La fraude sociale se limite rarement à un seul domaine. Une personne qui travaille au noir tout en percevant une indemnité d'invalidité relève à la fois du SCA et de l'Inspection de l'ONSS. Les fusions ne sont pas une garantie de succès : beaucoup de fusions d'organisations n'atteignent pas leurs objectifs. Mais les arguments d'efficience restent impérieux.

Ce que nous allons faire

Créer un seul Service fédéral d'inspection sociale qui regroupe toutes les compétences actuelles : contrôle des cotisations, contrôle du droit du travail, fraude au chômage, fraude aux soins et contrôle des indépendants. Une seule direction, un seul système informatique, des bases de données partagées, des actions communes.
Dossiers intégrés : un inspecteur qui visite une entreprise contrôle tous les domaines en même temps, pas lors de cinq visites distinctes par cinq services.
Transformer le SIRS de coordinateur en direction opérationnelle du nouveau service intégré.

Éprouvé : Pays-Bas (Nederlandse Arbeidsinspectie : un seul service pour les conditions de travail, le travail équitable et la fraude sur le marché du travail), Danemark (Arbejdstilsynet : une seule inspection du travail nationale).

Position 3 : réformer les mutualités, dépilariser les soins de santé

Les faits

La Belgique compte 21 mutualités réparties en 5 unions nationales (juin 2026), plus la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI), publique, et la Caisse des soins de santé de HR Rail. En 2025, les cinq unions nationales ont reçu 1,39 milliard d'euros pour la gestion de l'assurance maladie obligatoire, et l'ensemble des organismes assureurs 1,48 milliard d'euros (1,53 milliard d'euros en 2026). Entre 2023 et 2025, l'indemnité des unions nationales a augmenté d'environ 15 %, soit environ 7 % par an.

Une enquête de HLN (décembre 2025) a établi le patrimoine des cinq grandes mutualités : 6,1 milliards d'euros. Plus de 5,2 milliards d'euros se trouvent dans des placements, 350 millions d'euros en liquidités et environ 500 millions d'euros en immobilier, dont des hôtels en Suisse, en Autriche et en France. La Mutualité chrétienne (CM) possède à elle seule 2,4 milliards d'euros. Les assurances hospitalisation et dentaires rapportent 1,1 milliard d'euros de primes par an, avec 335 millions d'euros de bénéfice ajoutés aux réserves, sans impôt des sociétés : les mutualités relèvent de l'impôt des personnes morales.

Le conflit d'intérêts est structurel : les mutualités sont à la fois des payeurs publics (traitement des remboursements), des codécideurs dans les commissions de l'INAMI (approbation des budgets) et des assureurs commerciaux (vente de polices d'hospitalisation). Les médecins-conseils travaillent pour la mutualité, mais évaluent les demandes d'incapacité de travail de leurs propres membres. Une mutualité trop sévère risque de perdre des membres.

Ce que nous allons faire

Fin des piliers : le lien historique avec les piliers chrétien, socialiste et libéral n'a pas sa place dans une fonction de paiement publique. Les mutualités sont dépolitisées. Plus de nominations politiques partisanes, plus de liens structurels avec des organisations liées à un pilier.
Centraliser l'assurance maladie obligatoire à l'Institut belge des soins : la mission centrale de traitement des remboursements est transférée à l'Institut des soins. Traitement automatique sur la base de la facturation électronique et des données de l'eHealthBox, sans intervention des mutualités.
Rendre les médecins-conseils indépendants : ils sont désignés par l'Autorité belge des soins, pas par la mutualité. Fin du conflit d'intérêts dans l'évaluation de l'incapacité de travail.
Les mutualités hors des organes de décision de l'Institut des soins : qui gère l'argent ne codécide pas de son affectation. Les mutualités perdent leur droit de vote dans les commissions d'accords et au Comité de l'assurance.
Scinder les activités commerciales : les assurances hospitalisation et complémentaires sont soumises aux mêmes règles que les assureurs privés. Y compris l'impôt des sociétés, le contrôle prudentiel par la Banque nationale et le contrôle de conduite par la FSMA, et l'interdiction des subventions croisées avec les fonds de l'assurance obligatoire.
Période de transition de 5 ans : transfert progressif, réaffectation du personnel et audit du patrimoine de 6,1 milliards d'euros pour établir quelle part a été constituée avec des moyens publics.

Éprouvé : Estonie (Tervisekassa : un seul assureur public, environ 95 % de la population assurée, dépenses de santé d'environ 7,5 % du PIB en 2023, pas d'intermédiaires), Danemark (mutualités supprimées en 1973, système financé par l'impôt, couverture automatique de tous les habitants), Royaume-Uni (NHS : aucun intermédiaire entre le financement et la prestation de soins). Avertissement : Pays-Bas (réforme du système de 2006 avec des assureurs soins de santé privés : quatre groupes contrôlent ensemble environ 85 % du marché, 2026).

Position 4 : financement personnalisé, l'argent suit la personne et non la structure

Les faits

Le secteur flamand des soins fonctionne encore largement par financement de l'offre : les subsides vont directement aux structures agréées sur la base des places attribuées, pas sur la base de ce dont la personne qui demande des soins a besoin. L'Agence flamande pour les personnes handicapées (VAPH) a soutenu 107.439 personnes en 2025. Le budget personnalisé (persoonsvolgend budget, PVB) a été introduit en 2017 après des années de préparation, mais la transition reste bloquée à mi-chemin. Fin 2025, 17.889 personnes handicapées figuraient sur la liste d'attente dans les groupes de priorité. Qui attend le plus longtemps dans le groupe de priorité 2 y est depuis mars 2018 ; dans le groupe de priorité 3, même depuis 2002.

La Convention de l'ONU relative aux droits des personnes handicapées (ratifiée par la Belgique en 2009) oblige, en son article 19, les pouvoirs publics à garantir aux personnes le droit de vivre de façon autonome et au sein de la communauté, avec le choix de l'endroit, des personnes avec qui elles vivent et de la manière. Le Comité de l'ONU a conclu, dans ses évaluations successives de la Belgique, que cette convention est insuffisamment appliquée : trop de personnes vivent encore dans des structures résidentielles sans réelle liberté de choix, le financement personnalisé atteint trop peu de personnes et le financement de l'offre reste dominant. Le livre De rekening van de verzuiling (Lannoo, 2014) a documenté comment la transition vers le financement personnalisé a été systématiquement freinée par les structures établies, parce que leur part de marché dépend des subsides à l'offre. Plus de dix ans plus tard, la réforme est toujours bloquée.

À titre de comparaison : les Pays-Bas connaissent le persoonsgebonden budget (pgb) depuis 1995. En 2024, on compte plus de 100.000 titulaires d'un budget, à côté de centaines de milliers de personnes qui ont choisi les soins en nature : une vraie possibilité de choix. Le Royaume-Uni travaille depuis 1996 avec les Direct Payments et les Personal Budgets, intégrés dans le Care Act 2014. L'Australie met en place depuis 2013 le National Disability Insurance Scheme (NDIS), avec plus de 770.000 participants en 2026. La Suède applique depuis 1994 la LSS Personlig assistans : des heures d'assistance individuelle attribuées par personne.

Ce que nous allons faire

Le financement personnalisé comme choix de système, dans tout le secteur. Pas seulement pour les personnes handicapées, mais déployé dans tous les domaines flamands des soins et du bien-être où le client reçoit directement un soutien : soins aux personnes âgées, soins de santé mentale, aide à la jeunesse, aide aux familles. Le client reçoit un budget sur la base d'une évaluation indépendante de ses besoins de soutien et choisit lui-même auprès de qui il le dépense : structure agréée, service à petite échelle, indemnité pour aidant proche ou accompagnant de son choix.
Résorber la liste d'attente du PVB en cinq ans. Le budget PVB est augmenté substantiellement chaque année, financé par la réduction progressive des subsides à l'offre versés aux structures. Les structures continuent d'exister et sont rémunérées via les PVB de leurs clients. Qui convainc le client reçoit le budget.
Évaluation indépendante des besoins de soutien. L'évaluation est réalisée par une instance indépendante sans intérêt dans le résultat, pas par la structure elle-même ni par une coupole dont les structures sont membres. Sur le modèle du NDIS australien.
Ancrer légalement le pilotage par la demande. Une nouvelle loi de l'entité fédérée « Droit aux soins et au soutien » établit que les moyens publics de soins sont en principe attribués de façon personnalisée, et que le financement de l'offre n'est qu'une exception réservée à des coûts d'infrastructure strictement délimités et à la prévention collective.
Appliquer la Convention de l'ONU. Les recommandations du Comité de l'ONU sont intégralement traduites dans un plan d'action avec des objectifs mesurables à cinq ans. Rapport annuel aux parlements des entités fédérées et au Comité de l'ONU.
Pas de privatisation, mais la liberté de choix. Le PVB n'est pas le signe avant-coureur d'un marché commercial des soins. Les moyens restent publics, le tarif reste réglementé et le profit privé sur des moyens publics de soins reste plafonné. Ce qui change, c'est qui choisit : le client, pas la structure.

Éprouvé : Pays-Bas (pgb depuis 1995, plus de 100.000 titulaires d'un budget), Royaume-Uni (Direct Payments / Care Act 2014), Australie (NDIS, plus de 770.000 participants), Suède (LSS Personlig assistans depuis 1994). Avertissement : Pays-Bas (la fraude au pgb dans les années 2010 a conduit à un contrôle plus strict ; leçon : un contrôle solide de l'utilisation, sans vider la liberté de choix de sa substance).

Position 5 : le bien-être à taille humaine, en finir avec les piliers dans les soins flamands

Les faits

Le domaine politique flamand Bien-être, Santé publique et Famille a un budget d'environ 18 milliards d'euros (2026). Une grande partie de cette somme coule, via des subsides à l'offre, vers des structures historiquement liées au pilier catholique, socialiste ou libéral. Parmi les maisons de repos et de soins, une majorité sont des ASBL privées, souvent liées à une coupole philosophique ; une part considérable est publique (CPAS) et une minorité est commerciale. Dans l'accueil des bébés et des tout-petits (Opgroeien, ex-Kind en Gezin), la Flandre compte environ 93.000 places autorisées (fin 2025), dont une majorité dans le tarif dit lié au revenu et une minorité indépendantes, à tarif libre : un secteur qui se contracte, notamment en raison du financement inégal entre initiatives subventionnées et indépendantes. Dans l'aide à la jeunesse, 9.748 enfants et jeunes figuraient fin 2025 sur une liste d'attente pour l'aide à la jeunesse non directement accessible. Pendant ce temps, l'offre résidentielle (structures catégorielles par problème) reste fortement développée, alors que l'accompagnement à domicile et le soutien aux familles sont chroniquement sous-financés.

La structure en piliers n'est pas du folklore. Elle détermine qui reçoit des subsides, qui siège dans quelle coupole, qui siège dans quel conseil d'administration, et quelles structures peuvent croître. De rekening van de verzuiling (2014) appelait cela la loi d'airain de l'oligarchie : l'intérêt de l'organisation domine l'intérêt du client. La Cour des comptes a rapporté à plusieurs reprises le manque de transparence dans les organes de gestion et les comptes annuels des structures de bien-être subventionnées. L'augmentation d'échelle a englouti beaucoup d'initiatives à petite échelle dans des coupoles toujours plus grandes, avec un fossé grandissant entre la salle du conseil et les gens sur le terrain ou les clients chez eux.

À titre de comparaison : le Danemark organise les soins aux personnes âgées et le soutien aux personnes handicapées localement, via des communes d'au moins 20.000 habitants, avec un principe fort de vie dans la communauté et de soutien à domicile avant les soins institutionnels. La Suède applique le principe LSS (« vivre aussi normalement que possible ») et a mis fin par la loi, depuis la fin des années nonante, à la création de nouvelles grandes institutions pour les personnes avec une déficience intellectuelle. La Finlande mène une forte politique de décentralisation du bien-être vers 21 wellbeing services counties (sote-uudistus 2023), qui intègrent les soins et la politique sociale.

Ce que nous allons faire

Convertir les subsides à l'offre en financement personnalisé dans tous les secteurs du bien-être : VAPH, aide à la jeunesse, soins aux personnes âgées, soins de santé mentale. La mise en œuvre concrète suit le régime de la Position 4. Les structures bénéficient d'une période de transition de cinq à huit ans selon le secteur.
Obligation de transparence pour chaque structure financée par des fonds publics. Comptes annuels complets, composition des organes de gestion et salaires de la direction et des coordinateurs consultables publiquement dans un registre central du bien-être. Les structures qui ne rapportent pas perdent leur agrément.
Incompatibilités pour les administrateurs. Qui siège au conseil d'administration d'une structure de bien-être financée par des fonds publics ne peut pas cumuler avec un mandat politique dans la compétence qui décide de cette structure. Pas d'échevin du Bien-être dans une ASBL du CPAS qu'il ou elle finance, pas de député chargé du Bien-être dans les conseils d'administration de coupoles que son parlement d'entité fédérée subventionne.
Plafond sur la taille des coupoles. Aucune coupole ni organe de gestion faîtier ne peut gérer, directement ou indirectement, plus qu'une part de marché à fixer par la loi dans un même secteur (valeur indicative : 25 % du budget du secteur). Les structures restent juridiquement autonomes, avec leur propre organe de gestion, leurs propres comptes annuels et leur propre responsabilité.
Accueil de la petite enfance : financement égal quel que soit le statut. Les crèches indépendantes et subventionnées ont accès aux mêmes cadres de financement et au tarif lié au revenu, sur la base de critères de qualité et pédagogiques, pas sur la base de la forme d'organisation. Les procédures d'agrément sont simplifiées et transparentes.
Priorité au local. Les communes deviennent les régisseurs des soins de première ligne et des structures de bien-être sur leur territoire, avec un financement de base par habitant et des spécialisations supralocales au niveau de la région de soins. Sur le modèle danois. En lien avec le point du programme Subsidiarité.
Protéger la libre initiative. Les procédures d'agrément des initiatives à petite échelle et innovantes (projets de logement autonome de personnes handicapées, habitat à petite échelle pour personnes âgées, aide à la jeunesse centrée sur la famille) sont simplifiées. Contre les listes d'attente, aucune règle supplémentaire n'aide : seul aide le fait de rendre possible davantage d'initiatives.

Éprouvé : Danemark (régie locale, structures communales de bien-être), Suède (LSS Personlig assistans, démantèlement des grandes institutions), Finlande (sote-uudistus 2023, 21 wellbeing services counties).

Position 6 : accélérer l'e-santé, tout électronique, tout connecté

Les faits

La Belgique obtient 100 % à l'EU Digital Decade eHealth Indicator : le score maximal, tant dans l'étude 2024 que dans l'étude 2025 (moyenne UE : 83 %). La plateforme eHealth traite des milliards de transactions par an. Presque toute la population a donné son consentement éclairé au partage électronique de données (environ 10,7 millions de personnes en 2023, via opt-in). Les prescriptions électroniques sont obligatoires depuis le 1er janvier 2020 via Recip-e ; depuis le 15 septembre 2021, une preuve papier n'est plus nécessaire. Le dossier patient partagé SUMEHR est disponible pour des millions de patients via le système hub/metahub.

Mais derrière le score de 100 % se cache une image plus nuancée. Le score mesure surtout l'infrastructure technique, pas l'usage dans la pratique. Les dossiers contiennent souvent des listes de problèmes et des données de médication incomplètes, l'échange de données avec les maisons de repos et de soins est laborieux et les patients doivent s'y retrouver entre différents portails. Les certificats médicaux électroniques (Mult-eMediatt) sont obligatoirement transmis à la mutualité depuis le 1er janvier 2026, mais uniquement en cas d'incapacité de travail de plus de 14 jours ; l'employeur reçoit encore l'attestation sur papier.

À titre de comparaison : l'Estonie a lancé la prescription électronique début 2010 ; elle s'est très vite imposée et, entre-temps, 99 % des prescriptions sont établies électroniquement. Selon l'État estonien, 99 % des données de santé sont numériques, et chaque habitant consulte son dossier via un seul portail patient (digilugu.ee). En Finlande, 3,3 millions de personnes ont utilisé le portail patient MyKanta en 2024, pour une population de 5,7 millions d'habitants. Le Danemark regroupe dossier, résultats de laboratoire et renvois dans un seul portail, sundhed.dk.

Ce que nous allons faire

Rendre les certificats médicaux électroniques obligatoires pour tous les travailleurs, y compris en cas d'absence brève et y compris vers l'employeur. Le médecin l'envoie numériquement à l'Institut belge des soins et à l'employeur en une seule opération. Plus d'attestation papier.
Le dossier patient électronique partagé comme standard : chaque contact de soins ajoute automatiquement des données au dossier central. Le patient décide, via opt-out, qui y a accès. Imposer des normes de qualité pour les SUMEHR, avec des conséquences sur le remboursement.
100 % de facturation numérique : tous les prestataires de soins facturent électroniquement à l'Institut belge des soins. Supprimer progressivement les attestations de soins donnés sur papier au cours de la première législature. Cela rend possibles l'analyse de données en temps réel et la détection de la fraude.
Développer le portail patient sur le modèle estonien (digilugu.ee) : mijngezondheid.be devient la couche d'accès centrale sur la X-Road belge (voir Administration numérique, position 2). Un seul portail où le citoyen et le prestataire de soins consultent l'historique médical complet, les prescriptions, les résultats de laboratoire, les rendez-vous et les remboursements. Les données restent chez le détenteur de la source (médecin généraliste, hôpital, pharmacien), sans base de données de stockage centrale. Pas de honeypot, mais une seule vue intégrée pour le patient et le médecin.
Fédératif, pas de coffre-fort privé par patient : l'architecture est claire. Les données restent à la source authentique (dossier du médecin généraliste, hôpital, pharmacien, laboratoire), pas dans une banque de données centrale ni dans un coffre-fort privé que seul le patient gère. L'accès passe par la relation thérapeutique démontrable, avec piste d'audit. Le patient peut consulter son dossier et tracer les accès illégitimes, mais les données restent utilisables pour les soins de population, la recherche et la santé publique. C'est ce que nous appelons la solidarité des données : le système de soins tient ou tombe avec des données qui restent utilisables aussi en dehors de la relation individuelle avec le patient, pour l'épidémiologie, le suivi de la qualité et la réponse aux pandémies. Pas de modèle Solid pod, pas de honeypot central, mais une interopérabilité contrôlée via des standards.

Éprouvé : Estonie (prescription électronique depuis 2010, entre-temps 99 % électronique ; 99 % des données de santé numériques ; sécurisation par blockchain), Finlande (MyKanta : 3,3 millions d'utilisateurs en 2024), Danemark (sundhed.dk : un seul portail pour le dossier, les résultats de laboratoire et les renvois).

Position 7 : s'attaquer à la fraude et au gaspillage, de 18 millions d'euros à des milliards

Les faits

Le service d'inspection de l'INAMI (le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, SECM) a détecté en 2023 pour 18,3 millions d'euros de facturations indues : un record, mais pas même 0,05 % du budget des soins de cette année (environ 40 milliards d'euros). Sur ce montant, 8 millions d'euros relevaient de la fraude et le reste d'erreurs administratives ou d'une mauvaise lecture des règles. En 2025, il s'agissait de 15,86 millions d'euros, dont 4,3 millions d'euros de fraude, après 334 enquêtes clôturées, bien moins que les 871 de 2023. Le SECM reconnaît lui-même que l'on identifie plus de risques de fraude qu'il n'est possible d'ouvrir de dossiers d'enquête : un problème de capacité manifeste.

Le rapport de l'OCDE Tackling Wasteful Spending on Health (2017) conclut que jusqu'à un cinquième des dépenses de santé contribue peu ou pas à une meilleure santé. Un patient sur dix subit un préjudice pendant son traitement à cause d'erreurs évitables, jusqu'à 50 % des prescriptions d'antibiotiques sont inutiles, et de grandes différences géographiques dans les interventions telles que les opérations cardiaques et les prothèses de genou révèlent des soins induits par l'offre.

À titre de comparaison : la NHS Counter Fraud Authority britannique estime que 1,35 milliard de livres par an sont vulnérables à la fraude (0,72 % du budget du NHS) et a obtenu 196,8 millions de livres de résultats en 2024-25, dont plus de 28 millions de livres via l'analyse de données et l'apprentissage automatique (Project Athena). Le HHS-OIG américain a rapporté 7,13 milliards de dollars de récupérations attendues en FY2024 ; le programme HCFAC a obtenu un rendement de 2,80 $ par dollar investi (2021-2023). La National Health Care Anti-Fraud Association américaine estime prudemment la perte due à la fraude à 3 % des dépenses de santé, et les services publics jusqu'à 10 %. Appliqué au budget belge de 45 milliards d'euros, cela représente de 1,35 à 4,5 milliards d'euros. L'estimation de gaspillage d'un cinquième de l'OCDE représenterait 9 milliards d'euros sur ce même budget.

Ce que nous allons faire

Investir dans la détection de la fraude pilotée par les données : étendre substantiellement la détection de la fraude de l'Autorité belge des soins avec plus de 100 analystes de données, équipés d'outils d'IA modernes sur le modèle américain (CMS Fraud Prevention System : chaque demande Medicare est passée au crible avant paiement).
Étendre la plateforme ProHealth : les prestataires de soins obtiennent une vue sur leurs schémas de facturation comparés à ceux de leurs confrères. Les écarts significatifs déclenchent automatiquement un audit.
Le patient comme co-contrôleur : chaque patient peut consulter via mijngezondheid.be toutes les prestations facturées à son nom. Les prestations inconnues peuvent être signalées en un clic.
Mobiliser le big data : relier la base de données de l'AIM (données de tous les assurés), la Banque Carrefour de la Sécurité sociale (BCSS) et la plateforme eHealth en un système d'analyse intégré qui détecte les schémas : nomadisme médical (doctor shopping), facturation fictive, procédures inutiles. Avant paiement, pas après.
Transparence en cas de fraude avérée : rendre publics les noms des fraudeurs condamnés (sur le modèle américain). Suspension automatique du numéro INAMI en cas de sanction disciplinaire prononcée par l'Ordre.
Cadre éthique : toute détection algorithmique de la fraude fait l'objet d'un audit public, avec un contrôle final humain pour les décisions individuelles. Protection de la vie privée par pseudonymisation via un tiers de confiance (modèle BCSS). Conforme au RGPD en vertu du considérant 47 (la prévention de la fraude comme intérêt légitime).

Éprouvé : États-Unis (National Health Care Fraud Takedown 2025 : 324 suspects pour 14,6 milliards de dollars de fraude visée, dont 10,6 milliards de dollars dans une seule opération ; le CMS a bloqué plus de 4 milliards de dollars de paiements frauduleux ; HHS-OIG : 7,13 milliards de dollars de récupérations attendues en FY2024), Royaume-Uni (NHS Counter Fraud Authority : 196,8 millions de livres de résultats en 2024-25, dont plus de 28 millions de livres via l'analyse de données et l'apprentissage automatique).

Position 8 : rendre les médicaments génériques obligatoires, le modèle néerlandais

Les faits

Les médicaments génériques ne représentaient en 2023 que 38 % des conditionnements délivrés par les pharmacies publiques, contre 26 % en 2012. C'est toujours moins que la moyenne de l'UE et bien moins qu'aux Pays-Bas.

Le problème est structurel : le système belge des prix impose des baisses de prix obligatoires qui s'appliquent de la même manière à l'original et à l'alternative générique, de sorte que l'écart de prix reste minime. La prescription en dénomination commune internationale (DCI) est facultative et reste minoritaire. Les quotas de prescription bon marché mesurent si un médicament est « bon marché », pas s'il est générique. Les médecins peuvent continuer à prescrire des produits de marque tout en respectant les quotas.

La politique de préférence des Pays-Bas, opérationnelle depuis 2005-2008, permet aux assureurs soins de santé de désigner un médicament préférentiel par substance active. Les pharmacies doivent délivrer ce médicament préférentiel ; seule une nécessité médicale justifie une exception. Résultat : les prix des principaux médicaments génériques ont baissé de 85 % en moyenne, ce qui représente des économies de centaines de millions d'euros par an. Revers de la médaille : les fabricants se retirent du marché néerlandais lorsque leur médicament n'est pas désigné comme préférentiel, ce qui accroît la vulnérabilité aux pénuries de médicaments.

Le PHARMAC de la Nouvelle-Zélande opère comme acheteur unique pour tous les médicaments financés par des fonds publics, via des appels d'offres compétitifs, et la Nouvelle-Zélande a l'une des dépenses pharmaceutiques par habitant les plus basses de l'OCDE. L'AMGROS du Danemark a réalisé en 2024 près de 10 milliards de DKK (environ 1,3 milliard d'euros) d'économies sur les médicaments hospitaliers.

Ce que nous allons faire

Rendre la prescription en DCI obligatoire pour tous les médicaments pour lesquels il existe une alternative générique. Le pharmacien délivre le générique disponible le moins cher, sauf si le médecin note une exception médicale motivée.
Introduire une politique de préférence sur le modèle néerlandais : l'Institut belge des soins désigne, par substance active, un médicament préférentiel sur la base du prix. Révision périodique via des appels d'offres transparents.
Creuser l'écart de prix : les baisses de prix obligatoires des médicaments originaux après la perte du brevet doivent être plus fortes et plus rapides que pour les génériques, afin de créer un véritable incitant de prix.
Centraliser les achats hospitaliers : sur le modèle danois de l'AMGROS, une seule organisation centrale d'achat pour tous les hôpitaux belges, qui achète via des appels d'offres compétitifs. Économie potentielle : des centaines de millions par an.
Surveillance de la disponibilité : une obligation de livraison pour les producteurs qui veulent approvisionner le marché belge, avec des amendes en cas de retrait non motivé. Stocks stratégiques pour les médicaments essentiels.

Éprouvé : Pays-Bas (politique de préférence : prix des génériques -85 %, économies de centaines de millions d'euros par an), Nouvelle-Zélande (PHARMAC : l'une des dépenses pharmaceutiques par habitant les plus basses de l'OCDE via des appels d'offres compétitifs), Danemark (AMGROS : près de 10 milliards de DKK économisés sur les médicaments hospitaliers en 2024), Allemagne (instruments combinés : Festbetrag, Rabattverträge, remise pharmacie et contributions personnelles).

Position 9 : la santé mentale, d'une crise négligée à une priorité nationale

Les faits

La Belgique est aux prises avec une crise de santé mentale d'une ampleur sans précédent. Fin 2024, 549.996 personnes étaient en incapacité de travail depuis plus d'un an (invalidité), dont 38,19 % pour un trouble psychique. Parmi elles, 70,31 % concernent la dépression ou le burn-out : environ 148.000 personnes, un quart de tous les invalides. Les indemnités s'élevaient en 2024 à plus de 2,5 milliards d'euros, soit 12 % de plus qu'un an plus tôt et 78 % de plus qu'en 2019 ; le nombre de personnes a augmenté de 43 % en ces cinq années. Chez les moins de 30 ans, le nombre a augmenté en 2024 de 20,9 % à lui seul. Le retour au travail après une absence de longue durée reste extrêmement difficile.

L'accès à l'aide psychologique est dramatiquement insuffisant. Dans les cabinets privés flamands, plus de la moitié des psychiatres ont un délai d'attente d'au moins 3 mois et 60,5 % n'acceptent pas de nouveaux patients. Dans les centres de santé mentale (CGG), les jeunes attendaient en moyenne environ 100 jours (2022), avec des pointes jusqu'à 7 mois. La Belgique affiche l'un des taux de suicide les plus élevés d'Europe occidentale : 13,5 pour 100.000 habitants (2023), contre une moyenne de l'UE de 10,4. Chez les jeunes, le suicide est l'une des principales causes de décès.

La convention INAMI pour les soins psychologiques de première ligne (depuis septembre 2021) propose des séances remboursées via 32 réseaux de santé mentale. Les enfants et les jeunes jusqu'à 23 ans inclus ne paient rien. Les adultes paient 11 euros par séance individuelle (4 euros avec intervention majorée). Mais seuls environ 20 % des psychologues cliniciens agréés sont enregistrés à l'INAMI, et la plupart seulement à temps partiel : la Belgique compte 12,5 psychologues cliniciens agréés pour 10.000 habitants, mais seuls 2,5 pour 10.000 sont enregistrés à l'INAMI (2022). Il y a 1,7 psychiatre en exercice pour 10.000 habitants (2021), moins que la moyenne de l'UE-14 de 2,1.

Paradoxalement, la Belgique a le nombre le plus élevé de lits d'hôpital psychiatriques de l'UE : 140 pour 100.000 habitants (2024), près du double de la moyenne de l'UE. Une part considérable de ces lits est occupée par des patients qui, avec un soutien ambulatoire adéquat, pourraient être traités en dehors de l'hôpital.

Ce que nous allons faire

Promesse ferme de HART : en une législature, chaque Belge a accès dans les 4 semaines à un psychologue de première ligne conventionné. C'est à cette aune que toutes les mesures ci-dessous sont évaluées.
Doubler la convention INAMI : doubler le budget des soins psychologiques de première ligne pour qu'au moins 50 % des psychologues cliniciens puissent se conventionner. Relever le plafond de séances de 8-20 à 20-30 par an pour les cas graves.
Étendre l'aide psychologique gratuite pour les jeunes jusqu'à 25 ans (dans la convention jusqu'à 23 ans inclus), et reprendre l'approche danoise : le programme danois de psychologue gratuit (lancé en 2018 pour les 18-20 ans, étendu ensuite jusqu'à 24 ans) a conduit à un quasi-doublement du recours à l'aide psychologique, à une baisse de 25 % des tentatives de suicide chez les 18-20 ans, et même de 45 % chez les hommes issus de zones à bas revenus.
Introduire un modèle de soins par paliers (stepped care) sur le modèle britannique IAPT/NHS Talking Therapies : une auto-assistance guidée et facilement accessible comme première étape, un passage à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en cas de résultat insuffisant. La mesure des résultats séance par séance comme standard. Le Royaume-Uni a ainsi reçu 1,8 million de renvois et terminé 670.000 traitements en 2024-25, avec un taux de rétablissement de 50,5 %.
Augmenter la capacité ambulatoire, réduire les lits : le nombre le plus élevé de lits psychiatriques de l'UE n'est pas le signe de bons soins, mais d'un manque d'alternatives ambulatoires. Transférer des moyens des soins intra-muros vers les équipes ambulatoires et mobiles (étendre les équipes 2B).
Prévention à l'école et au travail : un soutien psychologique facilement accessible dans chaque école, pas limité au CLB (centre flamand d'encadrement des élèves), mais complété par des psychologues scolaires. Une politique de bien-être obligatoire sur le lieu de travail, avec détection précoce du burn-out (renforcer et accélérer les trajets de réintégration).
Reconnaître la solitude comme un problème de santé publique : une stratégie nationale sur le modèle britannique (Minister for Loneliness depuis 2018, stratégie nationale de mesure, prescription sociale par les médecins généralistes) et sur le modèle finlandais.
Les outils numériques en complément : valider et intégrer les programmes de thérapie en ligne et le triage assisté par l'IA en complément des soins en face à face, pas en remplacement.

Éprouvé : Danemark (psychologue gratuit 18-24 ans : recours presque doublé, tentatives de suicide -25 % chez les 18-20 ans, hommes de zones à bas revenus -45 %), Royaume-Uni (IAPT/NHS Talking Therapies : 670.000 traitements terminés par an, taux de rétablissement 50,5 % en 2024-25, contrôle de la qualité piloté par les données), Australie (Better Access : des millions de séances remboursées par Medicare par an, mais mise en garde : une étude du Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (2018) n'a trouvé aucun effet mesurable sur la santé mentale de la population, ce qui montre l'importance de la mesure de la qualité), Royaume-Uni (Minister for Loneliness depuis 2018 : stratégie nationale, prescription sociale, 11 millions de livres du Building Connections Fund).

Position 10 : l'AFSCA sous la Santé publique, la sécurité alimentaire n'est pas une politique agricole

Les faits

L'AFSCA (Agence fédérale pour la sécurité de la chaîne alimentaire) compte environ 1.330 collaborateurs (2026), plus environ 630 vétérinaires indépendants et autres experts chargés de mission, et a dépensé 228 millions d'euros en 2024, dont 115 millions d'euros financés par la dotation fédérale et le reste par des prélèvements et des rétributions du secteur. En 2024, elle a effectué 107.508 missions de contrôle auprès de près de 58.000 entreprises, analysé 67.592 échantillons de laboratoire (98 % conformes) et rapporté un taux de conformité global de 85 %. L'AFSCA a été créée en 2000 après la crise de la dioxine de 1999, qui a mis à nu l'éparpillement des responsabilités entre l'Agriculture et la Santé publique. Les services de contrôle des deux ministères y ont alors été regroupés.

L'AFSCA relève généralement du ministre de l'Agriculture, pas de celui de la Santé publique. Cela crée un conflit d'intérêts structurel : le ministère qui promeut la production agricole, protège les marchés d'exportation et soutient les revenus agricoles est en même temps responsable de la sécurité de la chaîne alimentaire. La crise du fipronil (2017), durant laquelle l'AFSCA a retardé pendant des semaines l'avertissement public, et le scandale de la viande Veviba (2018) ont illustré les risques. Depuis 2026, l'AFSCA doit économiser : selon des chiffres présentés à son comité consultatif, environ 13 % (15 millions d'euros) en 2026, jusqu'à 24 % d'ici 2029. Le ministre compétent conteste cette ampleur.

Le Royaume-Uni a créé en 2000 la Food Standards Agency (FSA) comme département non ministériel explicitement indépendant, précisément parce qu'il a été jugé inapproprié qu'un seul ministère soit à la fois responsable de la santé de l'industrie agricole et de la sécurité alimentaire. La FSA travaille indépendamment des ministres et rend compte au Parlement.

Ce que nous allons faire

Placer l'AFSCA sous la compétence du ministre de la Santé publique. La sécurité alimentaire est une question de santé publique, pas d'intérêt agricole.
Renforcer l'indépendance opérationnelle : l'AFSCA reçoit une direction indépendante, sélectionnée par la chambre de gestion de l'Organe de nomination indépendant (art. 38 de la Constitution HART), à l'abri de la pression politique du secteur agricole. Sur le modèle de la FSA britannique.
Obligation de notification des incidents de sécurité alimentaire ancrée dans la loi, avec des délais stricts : maximum 48 heures entre la détection et l'avertissement public. Pas de répétition du retard de plusieurs semaines de la crise du fipronil.
Protéger le budget : annuler les économies sur l'AFSCA et donner à l'agence un budget pluriannuel stable. Économiser sur la sécurité alimentaire est un faux modèle d'économies : une seule crise alimentaire coûte plus que des années de budget de l'AFSCA.

Éprouvé : Royaume-Uni (FSA : agence indépendante depuis 2000, rend compte au Parlement, explicitement créée pour éliminer le conflit d'intérêts entre agriculture et santé), Pays-Bas (NVWA : relève de l'Agriculture, avec reddition de comptes à la Santé publique pour la sécurité alimentaire : un modèle de compromis).

Position 11 : renforcer la première ligne, le médecin généraliste au cœur des soins

Les faits

La Belgique s'appuie fortement sur l'hôpital : 32 % des dépenses de santé vont aux hospitalisations, contre 28 % en moyenne dans l'UE (2023), et la prévention reçoit moins de 2 %. Cela heurte le consensus international selon lequel une première ligne forte constitue la base d'un système de soins abordable et accessible. L'OMS, l'OCDE, la Commission européenne et les grandes études comparatives (QUALICOPC, 34 pays) disent toutes la même chose : les pays dotés d'une première ligne forte ont moins d'admissions aux urgences, moins d'hospitalisations, moins d'inégalités de santé et des coûts totaux plus bas.

En Flandre, la grande majorité des gens ont un médecin généraliste attitré et une large majorité ont un Dossier médical global. L'infrastructure est donc en place, mais elle n'est pas utilisée comme véritable porte d'entrée. En Belgique, les patients peuvent aller directement chez le spécialiste. Cela conduit à des examens en double, à de longues listes d'attente pour les soins spécialisés et à des services d'urgence submergés de problèmes qu'un médecin généraliste peut tout aussi bien résoudre.

Le modèle de paiement récompense surtout les prestations isolées. Le médecin généraliste gagne par consultation, pas par accompagnement de qualité. Cela décourage la collaboration avec les infirmiers et les kinésithérapeutes, encourage le nomadisme médical chez les patients et va à l'encontre de la prévention. Le Centre d'expertise (rapport KCE 85A) l'a comparé au système forfaitaire des maisons médicales, où une petite minorité de la population est inscrite, et a conclu : les pratiques au forfait atteignent des groupes plus vulnérables, ne génèrent pas plus de coûts au total, et obtiennent de meilleurs résultats en prévention et en prescription rationnelle.

Le nœud du problème n'est pas le nombre de médecins généralistes, mais la manière dont leur temps est utilisé. En Belgique, 34 % des médecins sont généralistes, contre 19 % en moyenne dans l'UE (2023). Pourtant, la première ligne s'engorge, parce que les médecins généralistes consacrent une grande partie de leur temps à des tâches pour lesquelles ils sont surqualifiés. La pénurie conjoncturelle est en outre en partie auto-infligée : un pic soudain d'entrées dans la formation entraîne, quarante ans plus tard, un pic accéléré de départs. Relever drastiquement le quota d'admission (la Flandre a admis 1.723 étudiants en médecine en 2024, contre 1.600 un an plus tôt) répète cette erreur et n'a d'effet qu'une décennie plus tard.

La Flandre compte 60 zones de première ligne (75.000 à 125.000 habitants par zone), créées après la Conférence de la première ligne de 2017. Elles existent sur papier, mais n'ont pas assez de moyens ni de compétences pour organiser réellement les soins.

Ce que nous allons faire

Chaque citoyen s'inscrit auprès d'un réseau de première ligne (5.000 à 10.000 citoyens inscrits par réseau). Ce réseau regroupe médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, soins à domicile, dentistes, psychologues et travail social. Le libre choix est maintenu au sein du réseau. Qui veut changer change de médecin généraliste. Le Dossier médical global devient automatiquement l'inscription.
Déployer pleinement les 60 zones de première ligne flamandes : avec un budget, du personnel et de vraies compétences. Les zones qui obtiennent de meilleurs résultats sur les objectifs de santé reçoivent des moyens d'innovation supplémentaires. À Bruxelles, 8 zones sont créées.
Introduire l'échelonnement : les soins spécialisés uniquement sur renvoi par la première ligne. Renvoi court (aigu, diagnostique) : maximum 2 mois, renvoi long (chronique) : maximum 6 mois. Cela résorbe les listes d'attente chez les spécialistes et épargne des milliards d'examens spécialisés superflus.
Les postes médicaux de garde comme standard en dehors des heures de bureau : de 19h à 8h et le week-end. De préférence sur le campus hospitalier. Le numéro 1733 devient le numéro national de triage. Au moins 25 % des admissions aux urgences sont réduites. Les urgences sont financées globalement, pas à la prestation.
Transition vers un modèle de paiement mixte pour les médecins généralistes en 10 ans : des 80 % actuels à la prestation vers 60 % de paiement forfaitaire (par patient inscrit, corrigé en fonction de l'âge, de la charge de morbidité et des facteurs sociaux), 30 % à la prestation et 10 % de pay-for-quality. Tiers payant entièrement électronique : plus de contribution personnelle en première ligne. Cela supprime le seuil financier qui empêche aujourd'hui surtout les groupes vulnérables d'aller à temps chez le médecin généraliste.
Infirmier en pratique de médecine générale (VIHP) : financement d'un infirmier à temps plein par 1.500 patients inscrits. Le médecin généraliste peut se concentrer sur ce que seul un médecin peut faire. L'infirmier reprend le suivi des maladies chroniques, la prévention, la vaccination et le triage. Avec le nouvel assistant de pratique (AR du 26 novembre 2023), c'est le vrai levier contre la pénurie : non pas former plus de médecins, mais libérer le temps médical existant pour ce que seul un médecin peut faire. Comme il existe aussi une pénurie et un problème de rétention chez les infirmiers, l'accent est mis, pour le travail administratif, sur l'assistant de pratique : un collaborateur médico-administratif qui n'est pas infirmier et qui décharge le médecin sans détourner les rares infirmiers. Une équipe bien organisée avec des rôles clairs réduit en outre la charge de travail, et une charge de travail réduite est elle-même l'un des leviers les plus puissants pour garder les infirmiers dans les soins.
Une planification médicale stable, sans à-coups, pas de yo-yo. Le quota d'admission est maintenu à un niveau fixe et régulier au lieu d'être relevé par bonds, car des pics soudains d'entrées créent un pic de départs quarante ans plus tard. Dans un scénario stable, la formation d'environ 350 à 400 médecins généralistes par an suffit (point de débat : estimation fondée sur les travaux de la Commission de planification fédérale, à valider). Le gain rapide réside dans la redistribution des tâches, pas dans un rattrapage numérique qui n'a d'effet qu'une décennie plus tard.
Soutien et primes d'installation pour les quartiers pauvres en médecins généralistes. Le nœud du problème, c'est la répartition, pas le nombre total. Des primes d'installation et de soutien ciblées (dans le prolongement du mécanisme Impulseo existant) et la priorité dans le soutien aux pratiques vont aux zones qui en ont le plus besoin, pour que les médecins s'y installent. Cela résout la pénurie locale sans délivrer aveuglément plus de diplômes.
Lien avec les soins de proximité : les zones de première ligne reçoivent un lien structurel avec le travail de quartier, le bien-être et les soins à domicile via des régisseurs sociaux sur le modèle gantois. La solitude, la pauvreté et l'isolement social sont des déterminants de santé avérés : tous les problèmes ne sont pas médicaux. Le régisseur social est le maillon qui relie le médecin généraliste au travail de quartier, aux repas à domicile, au réseau social et au CPAS. La subsidiarité en action.

Éprouvé : Estonie (Tervisekassa + inscription obligatoire chez un médecin généraliste, échelonnement fort), Pays-Bas (le médecin généraliste comme gatekeeper, mix de capitation et de prestation), Danemark (inscription obligatoire, première ligne multidisciplinaire qui traite le gros des demandes de soins), Finlande (première ligne forte via des centres de santé avec des équipes de médecins généralistes et d'infirmiers), Portugal (Unidades de Saúde Familiar : équipes de médecins généralistes avec des suppléments liés à la performance).

Résumé

Les soins de santé belges fournissent de bons résultats cliniques, mais à des coûts excessifs, à travers des institutions éparpillées qui résistent à la rationalisation. HART identifie onze pistes de réforme concrètes, chacune éprouvée dans des pays qui font mieux.

Les deux premières réformes touchent à l'architecture institutionnelle. Les six institutions fédérales de santé deviennent trois : une Agence fédérale de la santé (fusion SPF Santé publique + AFMPS + KCE) pour la politique et le financement, un Institut belge des soins indépendant pour une gestion du panier de soins fondée sur les preuves, et une Autorité belge des soins pour la surveillance et la lutte contre la fraude, sur le modèle néerlandais. Un seul ministre fédéral au lieu de deux, et la fin des neuf ministres tous niveaux de pouvoir confondus. Les cinq services d'inspection sociale, chacun avec son propre personnel, sa propre informatique et des compétences qui se chevauchent structurellement, sont regroupés en une seule inspection à forte capacité d'action. Les Pays-Bas montrent comment fonctionne une séparation claire entre la gestion du panier de soins et la surveillance.

La troisième réforme est la plus chargée politiquement, mais économiquement nécessaire : la dépilarisation des mutualités. Avec environ 1,4 milliard d'euros de frais de fonctionnement pour les cinq unions nationales, qui croissent d'environ 7 % par an, 6,1 milliards d'euros de patrimoine accumulé et un conflit d'intérêts structurel entre leurs rôles de payeur public, de codécideur et d'assureur commercial, les mutualités sont mûres pour une réforme fondamentale. HART opte pour la centralisation de l'assurance obligatoire à l'Institut belge des soins, des médecins-conseils indépendants et des règles du jeu identiques pour les activités commerciales des mutualités.

Les quatrième et cinquième réformes placent l'humain au centre des soins et du bien-être flamands. Le financement personnalisé devient la règle dans tous les secteurs où le client reçoit directement un soutien, avec une évaluation indépendante et une liste d'attente pour le budget personnalisé qui disparaît en cinq ans. En même temps, les piliers disparaissent du secteur du bien-être : obligation de transparence, incompatibilités pour les administrateurs, un plafond sur la taille des coupoles et un financement égal pour l'accueil de la petite enfance, quel que soit le statut.

Les sixième et septième réformes sont, sur le plan technologique et financier, les plus rentables. Le score e-santé de 100 % de la Belgique cache que les certificats médicaux électroniques ne vont pas encore à l'employeur, que les dossiers patients sont souvent incomplets et que les patients doivent s'y retrouver entre différents portails. L'Estonie, la Finlande et le Danemark montrent qu'une numérisation complète (prescriptions électroniques, dossiers partagés, portails patients) améliore non seulement les soins, mais rend aussi structurellement possible la détection de la fraude. En combinant cela avec l'analyse de big data sur le modèle américain (où le HHS-OIG a rapporté 7,13 milliards de dollars de récupérations attendues en FY2024), la Belgique peut s'attaquer à des milliards de gaspillage et de fraude, là où l'inspection ne détecte chaque année que 16 à 18 millions d'euros de facturations indues au maximum, face à une fraude estimée à 1,35 à 4,5 milliards d'euros.

La huitième réforme concerne la politique du médicament. Les médicaments génériques ne représentent en Belgique que 38 % des conditionnements en pharmacie (2023), sous la moyenne de l'UE et très loin derrière les Pays-Bas. La politique de préférence néerlandaise a fait baisser les prix des médicaments génériques de 85 % en moyenne ; le PHARMAC de la Nouvelle-Zélande obtient, via des appels d'offres compétitifs, l'un des coûts pharmaceutiques par habitant les plus bas de l'OCDE. La prescription obligatoire en DCI et un système d'achat centralisé pour les hôpitaux sont des instruments éprouvés que la Belgique refuse d'utiliser.

La neuvième réforme touche à une crise sanitaire qui croît rapidement : la santé mentale. Avec environ 148.000 personnes en invalidité pour burn-out et dépression (indemnités : plus de 2,5 milliards d'euros en 2024, 12 % de plus qu'un an plus tôt), des délais d'attente de plusieurs mois et l'un des taux de suicide les plus élevés d'Europe occidentale, la politique actuelle est franchement insuffisante. Le programme danois de psychologue gratuit pour les jeunes a réduit de 25 % les tentatives de suicide chez les 18-20 ans. Le programme britannique IAPT termine 670.000 traitements par an avec un taux de rétablissement de 50,5 %. HART veut doubler la convention INAMI, introduire un modèle de soins par paliers et développer la capacité ambulatoire au détriment du nombre le plus élevé de lits psychiatriques de l'UE.

La dixième réforme place l'AFSCA sous la Santé publique au lieu de l'Agriculture : un conflit d'intérêts structurel que chaque crise alimentaire met à nu.

La onzième et plus structurelle réforme place la première ligne au centre. La Belgique s'appuie fortement sur l'hôpital et consacre moins de 2 % des dépenses de santé à la prévention, alors que les études comparatives internationales de l'OMS et de l'OCDE démontrent qu'une première ligne forte est le cœur d'un système de soins efficient. HART inscrit chaque citoyen auprès d'un réseau de première ligne, déploie pleinement les 60 zones de première ligne flamandes, introduit l'échelonnement (le spécialiste uniquement via le médecin généraliste, ce qui résorbe les listes d'attente) et fait des postes médicaux de garde la norme en dehors des heures de bureau, avec une réduction de 25 % des admissions aux urgences. La pratique de médecine générale reçoit un infirmier par 1.500 patients. Et le modèle de paiement bascule en 10 ans de 80 % à la prestation vers 60 % de paiement forfaitaire par patient inscrit, avec un tiers payant entièrement électronique : plus aucun seuil financier en première ligne.

De bons soins méritent un système efficient. HART choisit moins d'institutions, plus de numérisation, plus de sévérité contre la fraude, plus d'intelligence dans les médicaments, enfin du sérieux pour la santé mentale de notre population, et une première ligne forte comme porte d'entrée. Chaque euro que nous économisons sur la bureaucratie, nous l'investissons dans de meilleurs soins. Des soins centrés sur la personne, pas sur la maladie.